PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
ALAMAT : Jalan Tambangan RT.12 RW.06 – Kec. Daha Selatan
Kode Pos 71254 Telp 051751407 Email:puskesmas.baruhjaya@gmail.com

CHECKLIST PENGKAJIAN PHBS

TATANAN TEMPAT KERJA
Nama Tempat Kerja:……………………… Tanggal Pengkajian :………………………
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pekerja tidak merokok di lingkungan tempat kerja?

Apakah ada larangan merokok di tempat kerja?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari
tempat kerja?

Apakah kantin/warung yang tersedia di tempat kerja sehat

dan bersih? (observasi kantin/warung)
3. Apakah pekerja melakukan olahraga/ aktifitas fisik secara
teratur?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana alahraga bagi

pekerja?
4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan
menggunakan sabun?

Apakah di tempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan

sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan)
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik (PSN) di
lingkungan tempat kerja?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)
6. Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang
memenuhi syarat?
(observasi sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih
lainnya)
7. Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?

Apakah di tempat kerja tersedia toilet/jamban yang bersih

dan sehat?
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
8. Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya ?

Apakah tempat kerja tersedia tempat sampah yang

memenuhi syarat?
(observasi : ada tidaknya sampah berserakan di lingkungan
tempat kerja)
9. Apakah pekerja menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)
sesuai jenis pekerjaannya?
(observasi : pada waktu kerja menggunakan masker, sarung
tangan, sepatu laras tinggi, dsb sesuai jenis pekerjaannya)
10. Apakah di tempat kerja tersedia ruang menyusui/ memerah
ASI?
Apakah tempat kerja menyediakan sarana untuk memerah
ASI?
Apakah juga tersedia administrasi ruang menyusui?
Keterangan:
Strata I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Strata II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Strata III : Jika jumlah jawaban “ya” 5-7
Strata IV : Jika jumlah jawaban “ya” 8-9