KUESIONER PENILAIAN

PHBS DI TEMPAT KERJA

Instansi : _________________________________________________
KLASIFIKASI :
Alamat : _________________________________________________
Jml. Karyawan : _________________________________________________
Kab. Prov : _________________________________________________

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
1 Apakah ada larangan merokok di tempat kerja ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari tempat kerja?
2 Apakah kantin/warung yang tersedia di tempat kerja sehat dan bersih ?
(observasi kantin/warung)
Apakah pekerja melakukan olahraga/aktivitas fisik secara teratur ?
3
Apakah di tempat kerja tersedia sarana olahraga bagi pekerja ?
Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih dan sabun ?
4 Apakah di tempat kerja tersedia sarana cuci tangan dengan sabun ?
(observasi fasilitas cuci tangan)
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat
5 kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang memenuhi
6 syarat ?
(observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber lainnya)
Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet ?
7 Apakah di tempat kerja tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
(observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya ?
8 Apakah tempat kerja tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat ?
(observasi : tidak ada sampah berserakan)
Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis
9 pekerjaannya ?
(observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)
JUMLAH

Keterangan :
Klasifikasi I : Jika Jumlah Jawaban ya 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah Jawaban ya 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah Jawaban ya 5-7
Klasifikasi IV : Jika Jumlah Jawaban ya 8-9

Trenggalek,
Mengetahui, Pelaksana

______________________________ ______________________________