PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
ALAMAT : Jalan Tambangan RT.12 RW.06 – Kec. Daha Selatan
Kode Pos 71254 Telp 051751407 Email:puskesmas.baruhjaya@gmail.com

CHECKLIST PENGKAJIAN PHBS

TATANAN PONDOK PESANTREN

Nama Pesantren : ………………….. Tanggal pengkajian :……………………..

JAWABAN
NO INDIKATOR PERTANYAAN CARA
(Y/T)
1 2 3 4 5
Kebersihan Apakah rambut, telinga, kuku dan pakaian
1 Observasi  
perorangan terlihat bersih ?
Penggunaan air Apakah untuk keperluan minum, mandi dan Wawancara ,
2  
bersih wudhu, menggunakan air bersih ? observasi
Kebersihan tempat Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan
3 Observasi  
wudhu tidak licin ?
Menggunakan Apakah menggunakan jamban untuk buang Wawancara ,
4  
jamban air besar ? observasi

5 Kebersihan asrama Apakah asrama kelihatan bersih & sehat ? Observasi  

Kepadatan penghuni Apakah luas kamar tidur sudah sesuai Wawancara ,

6  
asrama dengan jumlah santri ? menghitung
Kebersihan ruang Apakah ruang belajar / kelas kelihatan
7 Observasi  
belajar bersih & sehat ?

8 Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih ? Observasi  

Apakah ada kader / Santri Husada yang Wawancara ,

9 Kader/Santri Husada  
jumlahnya 10 % dari jumlah santri ? menghitung
Apakah ada kader yang terlatih , yang
10 Kader terlatih Wawancara  
jumlahnya minimal 2 orang ?

11 Kegiatan kader Apakah ada kegiatan kader secara rutin ? Wawancara  

Apakah bak air yang ada di lingkungan

12 Bak air bebas jentik Observasi  
pesantren bebas jentik ?
Apakah untuk makan / memasak sudah Wawancara ,
13 Garam beryodium  
menggunakan garam beryodium ? observasi
Makanan gizi Apakah semua santri telah mengkonsumsi Wawancara ,
14  
seimbang makanan dengan gizi seimbang ? observasi
Pemanfaatan sarana Bila sakit, kemana santri meminta
15 Wawancara  
yankes pertolongan ?
Apakah semua santri & para pengeola di Wawancara ,
16 Tidak merokok  
Ponpes tidak merokok ? observasi
Apakah santri tahu informasi tentang
17 Sadar AIDS Wawancara  
HIV/AIDS ?
Apakah ada upaya pelayanan kesehatan
Menjadi peserta Wawancara ,
18 secara pra upaya bagi santri & pengelola di  
dana sehat observasi
ponpes ?
Indikator PHBS :
Klasifikasi I : 1- 5
Klasifikasi II : 6 – 10
Klasifikasi III : 11 – 15
Klasifikasi IV : 16 – 18