KUESIONER PHBS TEMPAT UMUM

PUSKEMAS SEWON II TAHUN 2022

NAMA TEMPAT UMUM :

ALAMAT :

PHBS
No Uraian Indikator PHBS
YA TIDAK
Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan
1
Memakai Sabun
2 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat (Stop BABS)

3 Membuang sampah pada tempatnya

4 Tidak merokok ditempat umum

5 Tidak Mengkonsumsi NAPZA

6 Tidak Meludah Sembarangan

7 Memberantas jentik nyamuk

PENILAIAN PHBS (BER-PHBS/ TDK BER-PHBS)

................., ..................................
Petugas Survey

( _____________________ )

KUESIONER PHBS TEMPAT UMUM

PUSKEMAS SEWON II TAHUN 2022

NAMA TEMPAT UMUM :

ALAMAT :

PHBS
No Uraian Indikator PHBS
YA TIDAK
Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan
1
Memakai Sabun
2 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat (Stop BABS)

3 Membuang sampah pada tempatnya

4 Tidak merokok ditempat umum

5 Tidak Mengkonsumsi NAPZA

6 Tidak Meludah Sembarangan

7 Memberantas jentik nyamuk

PENILAIAN PHBS (BER-PHBS/ TDK BER-PHBS)

................., ..................................
Petugas Survey

( _____________________ )
 KUESIONER PHBS TEMPAT KERJA
PUSKEMAS SEWON II TAHUN 2022

NAMA TEMPAT UMUM :

ALAMAT :
PHBS
No Uraian Indikator PHBS
YA TIDAK
Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan
1
Memakai Sabun
2 Mengkonsumsi makanan dan minuman sehat

3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat (Stop BABS)

4 Membuang sampah pada tempatnya

5 Tidak merokok dikerja

6 Tidak Mengkonsumsi NAPZA

7 Tidak Meludah Sembarangan

8 Memberantas jentik nyamuk

PENILAIAN PHBS (BER-PHBS/ TDK BER-PHBS)

................., ..................................
Petugas Survey

( _____________________ )

KUESIONER PHBS TEMPAT KERJA

PUSKEMAS SEWON II TAHUN 2022

NAMA TEMPAT UMUM :

ALAMAT :
PHBS
No Uraian Indikator PHBS
YA TIDAK
Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir dan
1
Memakai Sabun
2 Mengkonsumsi makanan dan minuman sehat

3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat (Stop BABS)

4 Membuang sampah pada tempatnya

5 Tidak merokok dikerja

6 Tidak Mengkonsumsi NAPZA

7 Tidak Meludah Sembarangan

8 Memberantas jentik nyamuk

PENILAIAN PHBS (BER-PHBS/ TDK BER-PHBS)

................., ..................................
Petugas Survey

( _____________________ )