KUESIONER PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

TATANAN TEMPAT – TEMPAT UMUM (TTU)

Nama Tempat Umum :

Jenis Tempat Kerja :

Alamat :

Status Kepemilikan :

Nama Pemilik/Pengelola/Ketua/Pimpinan :

No. Indikator Tatanan Tempat – Tempat Umum Ya Tidak

1 Makanan makanan yang bergizi
2 Membuang sampah di tempatnya
3 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
4 Jamban sehat
5 Tidak merokok di dalam tempat kerja
6 Aktifitas fisik setiap hari
7 Memberantas jentik (PSN)
8 Menggunakan air bersih
Kategori

Jenis Tempat Kerja:

1. Kantor Pemerintah
2. Kantor Swasta
3. Pabrik
4. Lain – lain/........................

Status Kepemilikan :

1. Pemerintah
2. Kantor Swasta
3. Yayasan
4. Masyaraka
5. Lain- lain/.........................

Banua Lawas,
...............................

Petugas Survey :
...............................