PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMAN
Jl. Raya Siman No. 48 Telp (0352)-485198 Email : pkm_siman@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos : 63471

KUISIONER PENILAIAN
PHBS TEMPAT – TEMPAT UMUM

NAMA TTU :
ALAMAT :
KAB/KOTA : PONOROGO
PROVINSI : JAWA TIMUR

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah tempat umum menggunakan air bersih ? (Observasi sumber air
bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2. Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ? (Observasi
jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3. Apakah tersedia tempat sampah ditempat umum ? (Observasi tempat
pembuangan sampah,tidak ada sampah berserakan)
4. Apakah ditempat umum tidak ada yang merokok ? (Observasi putung
rokok,asbak dan bau asap rokok)
5. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik dilingkungan tempat
umum? (Observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)

Keterangan :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6
Tempat2 umum meliputi : pasar, tempat ibadah, rumah makan.
Khusus indikator rumah makan terdapat tambahan 2 indikator yaitu : mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun, dan menutup makanan dan minuman.
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8