DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
Mara Mawary
1/18/2018
PELAKSANA WAKTU
Md.Kep
01 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian PHBS institusi kesehatan Institusi kesehatan Mengetahui tingkat / klasifikasi dr.Sudjianto, dr.Rudi, Bisa dijangkau
2 PHBS institusi Kesehatan Checklist PHBS dr.Husin
Intervensi (pemberian poster) pada ponpes Ponpes Meningkatkan pengetahuan Ponpes darul aitam Bisa dijangkau
3 warga ponpes tentang Poster
kesehatan
Pengkajian PHBS Ponpes Ponpes Mengetahui tingkat / klasifikasi Ponpes darul aitam Bisa dijangkau
4 Checklist PHBS
PHBS Ponpes
Kegiatan Intervensi kelompok rumah tangga Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau
masyarakat tentang kesehatan simolawang dan
5 Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
sidodadi
Promosi Kesehatan dalam gedung Masyarakat yang berkunjung Meningkatkan pengetahuan Puskesmas Bisa dijangkau
6 puskesmas dan jaringannya ke Puskesmas masyarakat tentang kesehatan Penyuluhan, Leaflet Simolawang
Promosi kesehatan untuk pemberdayaan Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau
masyarakat di bidang kesehatan (kegiatan masyarakat tentang kesehatan simolawang dan
7 luar gedung) Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
sidodadi
Meningkatkan pengetahuan Ceramah, tanya Puskesmas
8 Paguyuban kader Kader Bisa dijangkau
kader jawab Simolawang
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES
Penanggung Jawab UKM Pelaksana Program
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
Mara Mawary
PELAKSANA WAKTU
d.Kep
1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian institusi Sekolah Mengetahui tingkat / klasifikasi SDN Sidodadi 2, MI Bisa dijangkau Abdul Ghofur
2 Checklist PHBS
pendidikan PHBS institusi pendidikan Miftahul Ulum
Pengkajian institusi Institusi Mengetahui tingkat / klasifikasi dr.Bambang, dr.Eva Bisa dijangkau Abdul Ghofur
3 Checklist PHBS
kesehatan kesehatan PHBS institusi Kesehatan dr.Hendro
Promosi Kesehatan dalam Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Puskesmas Bisa dijangkau Anung Mega Retno
gedung puskesmas dan yang masyarakat tentang kesehatan Simolawang
4 jaringannya berkunjung ke Penyuluhan, Leaflet
Puskesmas
Promosi kesehatan untuk Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau Pegawai Puskesmas
pemberdayaan masyarakat masyarakat tentang kesehatan simolawang dan Simolawang
5 di bidang kesehatan Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
(kegiatan luar gedung) sidodadi
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
3/12/2018
3/6/2018
3/6/2018
Pengkajian institusi Sekolah Mengetahui tingkat / klasifikasi SD Gufron Faqih Bisa dijangkau Abdul Ghofur
2 Checklist PHBS
pendidikan PHBS institusi pendidikan
Pengkajian Tempat kerja Tempat kerja Mengetahui tingkat / klasifikasi Kelurahan Bisa dijangkau Abdul Ghofur
3 Checklist PHBS
PHBS tempat kerja Simolawang
Meningkatkan pengetahuan Ceramah, tanya Kelurahan Mara Mawary
4 Paguyuban kader Kader Bisa dijangkau
kader jawab Simolawang
Kelurahan
Pengamatan masalah yang
5 Survey Mawas diri Masyarakat kuesioner simolawang dan Bisa dijangkau Retno dan Dian
terjadi di kelurahan setempat
sidodadi
Promosi kesehatan untuk Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau Pegawai Puskesmas
pemberdayaan masyarakat masyarakat tentang kesehatan simolawang dan Simolawang
6 di bidang kesehatan Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
(kegiatan luar gedung) sidodadi
Intervensi (penyuluhan) di Murid Ponpes Meningkatkan pengetahuan Ponpes darul aitam Bisa dijangkau Abdul Ghofur
7 Penyuluhan, LCD
Ponpes siswa di ponpes
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
4/6/2018
4/12/2018
4/18/2018
4/17/2018
3-17/4/2018
4/9/2018
WAKTU
Md.Kep
1 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian institusi Sekolah Mengetahui tingkat / klasifikasi SD Nurul Huda Bisa dijangkau Abdul Ghofur
2 Checklist PHBS
pendidikan PHBS institusi pendidikan
Pengkajian Tempat kerja Tempat kerja Mengetahui tingkat / klasifikasi Kelurahan Sidodadi Bisa dijangkau Abdul Ghofur
3 Checklist PHBS
PHBS tempat kerja
Pengkajian Tempat umum TTU Mengetahui tingkat / klasifikasi Pasar kapasan Bisa dijangkau Abdul Ghofur
4 Checklist PHBS
PHBS tempat umum
Paguyuban kader Meningkatkan pengetahuan Ceramah, tanya Kelurahan Mara Mawary, Ghofur
5 Kader Bisa dijangkau
kader jawab Simolawang
Promosi kesehatan luar Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau Pegawai Puskesmas
gedung (penyuluhan masyarakat tentang kesehatan simolawang dan Simolawang
6 kesehatan) Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
sidodadi
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
5/2/2018
5/9/2018
5/10/2018
5/17/2018
2-19/5/18
WAKTU
Md.Kep
1 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian institusi Sekolah Mengetahui tingkat / klasifikasi SMPN 44 Bisa dijangkau Abdul Ghofur
2 Checklist PHBS
pendidikan PHBS institusi pendidikan
Pengkajian Tempat umum TTU Mengetahui tingkat / klasifikasi Masjid Al-Hidayah Bisa dijangkau Abdul Ghofur
3 Checklist PHBS
PHBS tempat umum
Paguyuban kader Meningkatkan pengetahuan Ceramah, tanya Mara Mawary, Ghofur
4 Kader Bisa dijangkau
kader jawab
Promosi kesehatan luar Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau Pegawai Puskesmas
gedung (penyuluhan masyarakat tentang kesehatan simolawang dan Simolawang
5 kesehatan) Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
sidodadi
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
6/4/2018
6/7/2018
2-14/6/18
Md.Kep
1 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian institusi Sekolah Mengetahui tingkat / klasifikasi SMPN 44 Bisa dijangkau Abdul Ghofur
2 Checklist PHBS
pendidikan PHBS institusi pendidikan
Pengkajian Tempat umum TTU Mengetahui tingkat / klasifikasi Masjid Al-Hidayah Bisa dijangkau Abdul Ghofur
3 Checklist PHBS
PHBS tempat umum
Paguyuban kader Meningkatkan pengetahuan Ceramah, tanya Mara Mawary, Ghofur
4 Kader Kelurahan Sidodadi Bisa dijangkau
kader jawab
Promosi kesehatan luar Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau Pegawai Puskesmas
gedung (penyuluhan masyarakat tentang kesehatan simolawang dan Simolawang
5 kesehatan) Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
sidodadi
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
7/12/2018
7/6/2018
7/18/2018
2-19/7/2018
Md.Kep
WAKTU
1 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Paguyuban kader Meningkatkan pengetahuan Ceramah, tanya Kelurahan Mara Mawary, Ghofur
2 Kader Bisa dijangkau
kader jawab Simolawang
Penyuluhan luar gedung Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Posyandu balita Bisa dijangkau Pegawai Puskesmas
masyarakat tentang kesehatan simolawang dan Simolawang
3 Penyuluhan, Leaflet posyandu balita
sidodadi
Penyuluhan dalam gedung Masyarakat Meningkatkan pengetahuan Pusling Bisa dijangkau Nazila
4 Penyuluhan, Leaflet
masyarakat tentang kesehatan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
8/18/2018
2-16/8/18
8/20/2018
Md.Kep
1 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian PHBS institusi Meningkatkan Pustu Kebon dalem Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Kesehatan Institusi jumlah institusi
2 Checklist PHBS
kesehatan kesehatan sehat
Institusi Kesehatan yang Meningkatkan Pustu Kebon dalem Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Institusi
4 memenuhi 6 indikator PHBS jumlah institusi Checklist PHBS
(Klasifikasi IV) kesehatan kesehatan sehat
Kegiatan intervensi pada Meningkatkan RW 5 RT 1 Bisa dijangkau Arie Ferdiana
Kelompok Rumah Tangga jumlah rumah Ceramah dan tanya Simolawang
5 Masyarakat
tangga sehat jawab
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Kegiatan Intervensi pada Meningkatkan Pasar Kapasan Bisa dijangkau Arie Ferdiana
TTU Tempat-tempat jumlah tempat- Ceramah dan tanya
6 tempat umum
umum jawab
sehat
Kegiatan intervensi pada Meningkatkan Ponpes Miftahul Ulum Bisa dijangkau Abdul Ghofur
Ceramah dan tanya
7 Ponpes Masyarakat ponpes sehat
jawab
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Pembinaan posyandu Meningkatkan Posyandu Tulip, Bisa dijangkau Dian
jumlah institusi Penyuluhan PHBS, Kartini, Flamboyan 2
8 Posyandu
kesehatan sehat Leaflet PHBS Sidodadi
Penyuluhan NAPZA Posyandu Meningkatkan Posyandu Nusa Indah, Bisa dijangkau dr. Elia, dr.laili,
pengetahuan Kenanga 1, dr.Anna, Anung,
masyarakat Flamboyan 1 Lucinda, dr.Winda,
tentang NAPZA Simolawang, Arma, Flaviano, Diah,
Bougenville 1 dr.Dania, Ghofur
Simolawang, Seruni 1,
Penyuluhan, Leaflet Mawar 1, Gading
9
NAPZA kuning, Kenanga 4,
Lansia Flamboyan,
Flamboyan 2
Simolawang, Melati 4
Sekolah Dasar yang Sekolah dasar Meningkatkan Presentasi, LCD, SDN Sidodadi 2, MI Bisa dijangkau dr. Elia, dr.laili,
mendapat Promosi jangkauan Laptop Darus Sa'adah dr.Anna, Anung,
Kesehatan pelayanan Lucinda, dr.Winda,
10 promkes di instansi Arma, Flaviano, Diah,
pendidikan dr.Dania, Ghofur
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
9/16/2017
9/15/2017
9/16/2017
9/15/2017
WAKTU
9/21/2017
9/21/2017
WAKTU
8,13,14
September 2017
11-16 September
12-17 September
2017
9/11/2017
8/5/2017
WAKTU
2-18 September
2017
11-30 September
Md.Kep
01 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian PHBS institusi Meningkatkan dr.Sujianto, Sp.PK Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Kesehatan Institusi jumlah institusi
2 Checklist PHBS
kesehatan kesehatan sehat
Institusi Kesehatan yang Meningkatkan dr.Sujianto, Sp.PK Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Institusi
4 memenuhi 6 indikator PHBS jumlah institusi Checklist PHBS
(Klasifikasi IV) kesehatan kesehatan sehat
Kegiatan intervensi pada Meningkatkan Bisa dijangkau
Kelompok Rumah Tangga jumlah rumah Ceramah dan tanya
5 Masyarakat
tangga sehat jawab
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Kegiatan intervensi pada Meningkatkan dr.Sujianto, Sp.PK Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Institusi Kesehatan Tempat-tempat jumlah institusi Ceramah dan tanya
6 kesehatan sehat
umum jawab
Pembinaan posyandu Meningkat kinerja Posyandu Bougenville Bisa dijangkau Bikel (Retno dan Dian)
posyandu 2 Simolawang,
Wawancara, tanya Flamboyan 1
7 Kader
jawab Sidodadi, Dahlia
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Penyuluhan NAPZA Meningkatkan Posyandu Melati 4, Bisa dijangkau Ghofur, Arma,
pengetahuan lansia mawar, lansia Flaviano, dr.elia,
masyarakat bougenville, GP4, dr.laili, dr.dania,
tentang Napza Ceramah dan tanya Bougenville 2 Lucinda
8 Masyarakat Simolawang,
jawab
Kemuning, Flamboyan
2 Simolawang, Dahlia
Sekolah Dasar yang Posyandu Meningkatkan SMP Nurul Huda Bisa dijangkau
mendapat Promosi pengetahuan (PHBS dan CTPS),
Kesehatan masyarakat Penyuluhan, Leaflet SDN Simolawang KIP
9 tentang NAPZA (CTPS dan PHBS
NAPZA
Institusi Pendidikan)
Promosi Kesehatan di Sekolah dasar Meningkatkan Presentasi, LCD, Bisa dijangkau Abdul Ghofur
dalam gedung Puskesmas jangkauan Laptop
& jaringannya (sasaran pelayanan
10 masyarakat) promkes di instansi
pendidikan
Promosi Kesehatan untuk Masyarakat Meningkatkan Puskesmas Bisa dijangkau Abdul Ghofur
pemberdayaan masyarakat jangkauan Simolawang
11 di bidang kesehatan pelayanan Penyuluhan, Leaflet
(kegiatan di luar gedung promkes pada
Puskesmas) masyarakat
Survei Keluarga Sehat Masyarakat Meningkatkan Posyandu balita dan Bisa dijangkau Abdul Ghofur
pengetahuan posyandu lansia
12 masyarakat Penyuluhan, Leaflet diwilayah kerja
puskesmas
simolawang
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
10/6/2017
10/6/2017
WAKTU
10/6/2017
11-16 September
Tanggal 12,
9/11/2017
8/5/2017
WAKTU
Md.Kep
01 1 001
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
JL.SIMOLAWANG II BARAT 45A SURABAYA (60144)
Telp. (031) 3717433
Pengkajian PHBS institusi Meningkatkan dr.Sujianto, Sp.PK Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Kesehatan Institusi jumlah institusi
2 Checklist PHBS
kesehatan kesehatan sehat
Institusi Kesehatan yang Meningkatkan dr.Sujianto, Sp.PK Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Institusi
4 memenuhi 6 indikator PHBS jumlah institusi Checklist PHBS
(Klasifikasi IV) kesehatan kesehatan sehat
Kegiatan intervensi pada Meningkatkan Bisa dijangkau
Kelompok Rumah Tangga jumlah rumah Ceramah dan tanya
5 Masyarakat
tangga sehat jawab
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Kegiatan intervensi pada Meningkatkan dr.Sujianto, Sp.PK Bisa dijangkau Abdul Ghofur, Dina
Institusi Kesehatan Tempat-tempat jumlah institusi Ceramah dan tanya
6 kesehatan sehat
umum jawab
Pembinaan posyandu Meningkat kinerja Posyandu Bougenville Bisa dijangkau Bikel (Retno dan Dian)
posyandu 2 Simolawang,
Wawancara, tanya Flamboyan 1
7 Kader
jawab Sidodadi, Dahlia
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Penyuluhan NAPZA Meningkatkan Posyandu Melati 4, Bisa dijangkau Ghofur, Arma,
pengetahuan lansia mawar, lansia Flaviano, dr.elia,
masyarakat bougenville, GP4, dr.laili, dr.dania,
tentang Napza Ceramah dan tanya Bougenville 2 Lucinda
8 Masyarakat Simolawang,
jawab
Kemuning, Flamboyan
2 Simolawang, Dahlia
Sekolah Dasar yang Posyandu Meningkatkan SMP Nurul Huda Bisa dijangkau
mendapat Promosi pengetahuan (PHBS dan CTPS),
Kesehatan masyarakat Penyuluhan, Leaflet SDN Simolawang KIP
9 tentang NAPZA (CTPS dan PHBS
NAPZA
Institusi Pendidikan)
Promosi Kesehatan di Sekolah dasar Meningkatkan Presentasi, LCD, Bisa dijangkau Abdul Ghofur
dalam gedung Puskesmas jangkauan Laptop
& jaringannya (sasaran pelayanan
10 masyarakat) promkes di instansi
pendidikan
Promosi Kesehatan untuk Masyarakat Meningkatkan Puskesmas Bisa dijangkau Abdul Ghofur
pemberdayaan masyarakat jangkauan Simolawang
11 di bidang kesehatan pelayanan Penyuluhan, Leaflet
(kegiatan di luar gedung promkes pada
Puskesmas) masyarakat
Survei Keluarga Sehat Masyarakat Meningkatkan Posyandu balita dan Bisa dijangkau Abdul Ghofur
pengetahuan posyandu lansia
12 masyarakat Penyuluhan, Leaflet diwilayah kerja
puskesmas
simolawang
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TUJUAN TEKNIS LOKASI AKSES PELAKSANA
Mengetahui
Kepala Puskesmas Simolawang
10/6/2017
10/6/2017
WAKTU
10/6/2017
11-16 September
Tanggal 12,
9/11/2017
8/5/2017
WAKTU
Md.Kep
01 1 001