KUESINOER PENILAIAN

PHBS INSTITUSI KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PONOROGO SELATAN

NAMA PUSKESMAS/RS :
ALAMAT :
KAB/KOTA :
PROVINSI :

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 APAKAH INSTIUSI MENGGUNAKAN AIR BERSIH ?
(OBSERVASI SUMBER AIR BERSIH : PDAM ATAU SUMBER AIR BERSIH
LAINNYA)
2 APAKAH INSTITUSI KESEHAAN MENGGUNAKAN JAMBAN?
(OBSERVASI JAMBAN YANG DIGUNAKAN BERSIH DAN SEHAT)
3 APAKAH TERSEDIA TTEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DI INSTITUSI
KESEHATAN ?
(OBSERVASI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH, TIDAK ADA SAMPAH
BERSERAKAN)
4 APAKAH PETUGAS KESEHATAN DAN PENGUNJUNG TIDAK ADA YANG
MEROKOK DI INSTITUSI KESEHATAN ?
(OBSERVASI PUNUNG ROKOK, ASBAK DAN BAU ASAP ROKOK)
5 APAKAH PETUGAS KESEHATAN DAN PENGUNJUNG IDAK MEROKOK
SEMBARANGAN ?
(OBSERVASI : TIDAK ADA LUDAH DI LANTAI/ TEMBOK/DALAM BANGUNAN
INSTITUSI KESEHATAN)
6 APAKAH DILAKUKAN UPAYA UNTUK MEMBERANTAS JENTIK DI
LINGKUNGAN INSTTITUSI KESEHATAN?
(OBSERVASI BAK/TEMPAT PENAMPUNGAN AIR : BERSIH DAN BEBAS
JENTIK)
JUMLAH

KETERANGAN :
KLASIFIKASI I : JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 1-2
KLASIFIKASI II : JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 3-4
KLASIFIKASI III : JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 5
KLASIFIKASI IV : JIKA JUMLAH JAWABAN "YA" 6

INSTITUSI KESEHAAN MELIPUTI : INSTITUSI MILIK PEMERINAH DAN MILIK SWASTA