BIMTEK

PROGRAM PROMKES DAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
SERTA
PIS-PK
DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
SEKSI PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
2019
2
 PERILAKU
MERUPAKAN PENYEBAB
TERBESAR
MASALAH KESEHATAN
 HAKIKAT PERILAKU

PENGETAHUAN SIKAP TINDAKAN

TAHU/ MAU/ MAMPU/

TIDAK TIDAK TIDAK
TAHU MAU MAMPU

SARANA
PERILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT
(PHBS)

SEKUMPULAN PERILAKU
YG DIPRAKTIKKAN
ATAS DASAR KESADARAN
SBG HASIL PEMBELAJARAN,
YG MENJADIKAN
SESEORANG ATAU KELUARGA
DPT MENOLONG DIRI SENDIRI
DI BIDANG KES
& BERPERAN-AKTIF DLM MEWUJUDKAN
KESEHATAN MASYARAKATNYA
 DATA DASAR
SESUAI DATA SASARAN PROGRAM

TEKHNIK SAMPLING

- SYSTEMATIC SAMPLING
- CLUSTER SAMPLING
10 INDIKATOR PHBS RT
1. PERTOLONGAN PERSALINAN
OLEH NAKES
2. ASI EKSKLUSIF
3. MENIMBANG BAYI DAN BALITA
4. KETERSEDIAAN AIR BERSIH
5. CUCI TANGAN DGN AIR MENGALIR
& SABUN
6. PENGGUNAAN JAMBAN SEHAT
7. PEMBERANTASAN JENTIK
8. MAKAN SAYUR DAN BUAH TIAP
HARI
9. AKTIVITAS FISIK SETIAP HARI
10.TIDAK MEROKOK DI DALAM
RUMAH
 DEFINISI OPERASIONAL
INDIKATOR RT SEHAT

1. PERTOLONGAN PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN:

TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PADA BALITA
TERMUDA YANG DILAKUKAN OLEH TENAGA KESEHATAN YANG
MEMILIKI KOMPETENSI KEBIDANAN (DOKTER, BIDAN) DALAM
PROSES LAHIRNYA JANIN DARI KANDUNGAN KE DUNIA LUAR
DIMULAI DARI TANDA-TANDA LAHIRNYA BAYI, PEMOTONGAN TALI
PUSAT DAN KELUARNYA PLACENTA.

RUMAH TANGGA DENGAN PERTOLONGAN PERSALINAN

OLEH TENAGA KESEHATAN: APABILA PERTOLONGAN PERSALINAN
PERTAMA PADA BALITA TERMUDA DALAM RUMAH TANGGA
DILAKUKAN OLEH TENAGA KESEHATAN (DOKTER, BIDAN,
PARAMEDIS LAINNYA) PERILAKU TERKINI.

2. BAYI MENDAPAT ASI EKSKLUSIF: BAYI TERMUDA USIA 0-6 BULAN

YANG MENDAPAT ASI SAJA SEJAK LAHIR SAMPAI 24 JAM TERAKHIR.
 DEFINISI OPERASIONAL
INDIKATOR RT SEHAT

3. MENIMBANG BAYI & BALITA SETIAP BULAN :

KEBIASAAN MENIMBANG BAYI ATAU BALITA SETIAP
BULAN MULAI UMUR 1 BULAN SAMPAI 5 TAHUN DI POSYANDU
ATAU SARANA KESEHATAN PADA TIGA BULAN TERAKHIR
( PERILAKU TERKINI )

4. MENCUCI TANGAN DENGAN AIR BERSIH & SABUN

INDIVIDU DALAM RUMAH TANGGA YG BERUMUR > 5
TH MEMPUNYAI KEBIASAAN MENCUCI TANGAN DENGAN AIR
BERSIH DAN SABUN SEBELUM MAKAN/MENYUAPI ANAK ATAU
SEBELUM MENJAMAH/MEMEGANG MAKANAN, SESUDAH
BUANG AIR BESAR/MENCEBOKI ANAK, SETELAH MEMBUANG
KOTORAN/SAMPAH, SETELAH MEMBUANG INGUS, SETIAP
KALI TANGAN KOTOR DLL.
 DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR
RUMAH TANGGA SEHAT
5. AIR BERSIH
RUMAH TANGGA DENGAN KETERSEDIAAN AIR BERSIH:
ADALAH RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ATAU MUDAH
MENDAPATKAN AIR BERSIH UNTUK KEBUTUHAN SEHARI HARI
MELIPUTI AIR LEDING, POMPA, SUMUR TERLINDUNG, SERTA MATA AIR
TERLINDUNG DAN PENAMPUNGAN AIR HUJAN. SUMBER AIR DARI
POMPA, SUMUR DAN MATA AIR TERLINDUNG BERJARAK MINIMAL 10
METER DARI TEMPAT PENAMPUNGAN KOTORAN ATAU LIMBAH.

6. RUMAH TANGGA DENGAN KETERSEDIAAN JAMBAN ADALAH

RUMAH TANGGA YANG MEMILIKI ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN
LEHER ANGSA DENGAN TANGKI SEPTIK ATAU LUBANG PENAMPUNGAN
KOTORAN SEBAGAI PEMBUANGAN AKHIR DAN TERPELIHARA
KEBERSIHANNYA

7. MEMBERANTAS JENTIK DI RUMAH

INDIVIDU DALAM RUMAH TANGGA MEMPUNYAI KEBIASAAN
MENGURAS BAK MANDI SETIAP SATU MINGGU SEKALI , MENUTUP BAK
PENAMPUNGAN AIR, MENGUBUR BARANG-BARANG BEKAS.
( PENDEKATAN ROLE MODEL )
 DEFINISI OPERASIONAL
INDIKATOR RT SEHAT
8.MAKAN SAYUR DAN BUAH SETIAP HARI: PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS YANG MENGKONSUMSI
MINIMAL 5 PORSI KOMBINASI SAYUR DAN BUAH DALAM SETIAP HARI ( 2 PORSI SAYUR DAN 3
PORSI BUAH ATAU SEBALIKNYA).
RUMAH TANGGA CUKUP MAKAN SAYUR DAN BUAH SETIAP HARI: PENDUDUK 10 TAHUN
KE ATAS YANG MENGKONSUMSI MINIMAL 5 PORSI KOMBINASI SAYUR DAN BUAH DALAM SEHARI
 PENDEKATAN ROLE MODELLING.

9. MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SECARA AKTIF:

PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS YANG BERAKTIVITAS FISIK SEDANG ATAU BERAT
PALING SEDIKIT 30 MENIT SETIAP HARI.

RUMAH TANGGA MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SECARA AKTIF:

APABILA SALAH SATU ART 10 TAHUN KE ATAS MELAKUKAN AKTIVITAS FISIK SEDANG
ATAU BERAT PALING SEDIKIT 30 MENIT SETIAP HARI  PENDEKATAN ROLE MODELLING.

10. TIDAK MEROKOK:

PENDUDUK 10 TAHUN KE ATAS YANG TIDAK MEROKOK SELAMA 1 BULAN TERAKHIR.

RUMAH TANGGA TIDAK MEROKOK:

APABILA TIDAK ADA ART 10 TAHUN KE ATAS YANG MEROKOK DI DALAM RUMAH
 BAGAIMANA CARA
MENENTUKAN
RT SEHAT

1. MELAKUKAN PENGKAJIAN MELALUI SURVEY

2. TENTUKAN URUTAN MASALAH
3. TENTUKAN PRIORITAS MASALAH
4. DICARI PENYEBAB MASALAH
5. PERILAKU YANG AKAN DIUBAH
6. LINGKUNGAN YG HRS DIPERBAIKI
7. RENCANAKAN INTERVENSINYA
8. CARI DUKUNGAN BERBAGAI PIHAK TERKAIT
(LS,LSM,SWASTA )
 INDIKATOR PHBS
PHBS INSTITUSI PHBS TTU :
KES : AIR BERSIH
AIR BERSIH JAMBAN
JAMBAN SAMPAH
SAMPAH TIDAK MEROKOK

TIDAK MEROKOK MELUDAH

SEMBARANGAN
MELUDAH SEMBARANGAN
JENTIK
JENTIK
 INDIKATOR PHBS
PHBS TEMPAT KERJA :
TDK MEROKOK
MEMBELI DAN MENGKONSUMSI MAKANAN DI TEMPAT
KERJA
OLAH RAGA/AKTIFITAS FISIK SCR TERATUR
MENCUCI TANGAN
JENTIK
AIR BERSIH
JAMBAN
SAMPAH
APD
 INDIKATOR PHBS
• PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN :
 MENCUCI TANGAN
 JAJANAN SEHAT
 JAMBAN
 OLAH RAGA YG TERATUR & TERUKUR
 JENTIK
 TIDAK MEROKOK
 MENIMBANG BERAT BADAN & MENGUKUR TINGGI
BADAN
 SAMPAH
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS INSTITUSI KESEHATAN

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

1. Menggunakan Air Apakah institusi Institusi Kesehatan menggunakan air bersih yang
Bersih kesehatan dapat meliputi air PDAM, air pompa, sumur
menggunakan air terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari
bersih ? tempat penampungan kotoran atau limbah
dengan syarat fisik jernih, tidak berbau, tidak
berasa, tidak berwarna

2. Menggunakan Apakah institusi Petugas dan pengunjung buang air besar di

Jamban kesehatan jamban, Tersedia toilet/jamban yang bersih dan
menggunakan sehat artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
jamban ? genangan air, tidak ada serangga atau binatang
pengerat, mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
sabun, tersedia tempat sampah.

3. Membuang sampah Apakah tersedia Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat
pada tempatnya tempat pembuangan artinya tempat sampah bersih, tertutup, ada
sampah di institusi pemisahan antara sampah basah dan sampah
kesehatan ? kering, tidak ada sampah berserakan.
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS INSTITUSI KESEHATAN

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

4. Tidak merokok di Apakah Petugas Lingkungan Institusi Kesehatan bebas
Institusi Kesehatan dan asap rokok, adanya larangan merokok di
Kesehatan pengunjung institusi kesehatan yang dibuktikan
tidak ada yang dengan himbauan dilarang merokok di
merokok di ruangan /area institusi kesehatan oleh
institusi pimpinan, serta adanya media promosi
kesehatan? tentang larangan merokok di lingkungan
institusi kesehatan
5. Tidak Meludah Apakah petugas Tidak ada ludah di lantai/di
Sembarangan dan pengunjung tembok/dalam bangunan institusi
tidak meludah kesehatan, adanya larangan meludah
sembarangan sembarangan tempat.
tempat?
6. Memberantas Apakah Institusi kesehatan bebas jentik nyamuk
jentik nyamuk dilakukan upaya DBD artinya penampungan air/bak
untuk mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan PSN
memberantas terjadwal minimal 1 kali seminggu
jentik di
lingkungan
institusi
kesehatan
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS/RS:…………………………………………………………………………………………………….
ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………..
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. APAKAH INSTITUSI KESEHATAN MENGGUNAKAN AIR BERSIH?

(OBSERVASI SUMBER AIR BERSIH : PDAM ATAU SUMBER AIR BERSIH

LAINNYA)

2. APAKAH INSTITUSI KESEHATAN MENGGUNAKAN JAMBAN ?

(OBSERVASI JAMBAN YANG DIGUNAKAN BERSIH DAN SEHAT)

APAKAH TERSEDIA TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DI INSTITUSI

3.
KESEHATAN ?

(OBSERVASI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH, TIDAK ADA SAMPAH

BERSERAKAN )

APAKAH PETUGAS KESEHATAN DAN PENGUNJUNG TIDAK ADA YANG

4.
MEROKOK DI INSTITUSI KESEHATAN?

(OBSERVASI PUNTUNG ROKOK, ASBAK DAN BAU ASAP ROKOK)

 NO PERTANYAAN YA TIDAK
5. Apakah petugas dan pengunjung tidak meludah sembarangan ?

(observasi : tidak ada ludah di lantai/ di tembok / dalam bangunan

institusi kesehatan )

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

institusi kesehatan ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas

jentik)

JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6
Institusi kesehatan meliputi : institusi kesehatan milik pemerintah & institusi kesehatan
milik swasta
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

1. Menggunakan Air Apakah tempat Tempat umum menggunakan air bersih yang
Bersih umum dapat meliputi air PDAM, air pompa, sumur
menggunakan air terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari
bersih? tempat penampungan kotoran atau limbah
dengan syarat fisik jernih, tidak berbau, tidak
berasa, tidak berwarna
2. Menggunakan Apakah tempat Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
Jamban umum artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
menggunakan genangan air, tidak ada serangga atau
jamban ? binatang pengerat, mudah dibersihkan,
tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat
sampah.
3. Membuang sampah Apakah tersedia Tersedia tempat sampah yang memenuhi
pada tempatnya tempat sampah di syarat artinya tempat sampah bersih,
tempat umum? tertutup, ada pemisahan antara sampah
basah dan sampah kering, tidak ada sampah
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

NO. INDIKATOR PERTANYAAN DEFINISI OPERASIONAL

4. Tidak merokok Apakah di area tempat Area tempat umum bebas asap rokok, adanya
di tempat umum tidak ada yang larangan merokok di tempat umum yang
umum merokok ? dibuktikan dengan himbauan dilarang merokok
di ruangan /area tempat umum oleh pimpinan,
serta adanya media promosi tentang larangan
merokok di lingkungan /area/dalam ruangan
tempat umum, tersedia smoking area
5. Tidak meludah Apakah pengunjung Tidak ada ludah di lantai/di tembok/dalam
sembarangan tidak meludah bangunan tempat umum, adanya larangan
sembarangan ? meludah sembarangan tempat

6. Memberantas Apakah dilakukan Tempat umum bebas jentik nyamuk DBD

jentik nyamuk upaya untuk artinya penampungan air/bak mandi/wc tidak
memberantas jentik di ada jentik. kegiatan PSN terjadwal minimal 1
lingkungan tempat kali seminggu
umum?
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM
NAMA TTU :…………………………………………………………………………………………
ALAMAT :…………………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : ………………………………………………………………………………………..
PROVINSI : ………………………………………………………………………………………..

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. APAKAH TEMPAT UMUM MENGGUNAKAN AIR BERSIH?

(OBSERVASI SUMBER AIR BERSIH : PDAM ATAU SUMBER AIR

BERSIH LANNYA)

2. APAKAH TEMPAT UMUM MENGGUNAKAN/TERSEDIA JAMBAN ?

(OBSERVASI JAMBAN YANG DIGUNAKAN BERSIH DAN SEHAT)

3. APAKAH TERSEDIA TEMPAT SAMPAH DI TEMPAT UMUM

(OBSERVASI TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH, TIDAK ADA

SAMPAH BERSERAKAN )
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

NO PERTANYAAN YA TIDAK
4. APAKAH DI TEMPAT UMUM TIDAK ADA YANG MEROKOK ?

(OBSERVASI PUNTUNG ROKOK, ASBAK DAN BAU ASAP ROKOK)

APAKAH PENGUNJUNG TIDAK MELUDAH SEMBARANGAN ?

5. APAKAH DILAKUKAN UPAYA UNTUK MEMBERANTAS JENTIK DI LINGKUNGAN

TEMPAT UMUM ?
6.
(OBSERVASI BAK/TEMPAT PENAMPUNGAN AIR : BERSIH DAN BEBAS JENTIK)

JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 6

Tempat2 umum meliputi : pasar, tempat ibadah, rumah makan.

Khusus indikator rumah makan terdapat tambahan 2 indikator yaitu : mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun, dan menutup makanan dan minuman.
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS TEMPAT KERJA

N Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

o.
1. Tidak Merokok di Apakah pekerja Tidak ada pekerja yang merokok di ruangan/area
tempat kerja tidak merokok di tempat kerja
tempat kerja ?

Adanya larangan merokok di ruangan tempat kerja

yang dibuktikan dengan himbauan dilarang
merokok di ruangan /area tempat kerja oleh
pimpinan, serta adanya media promosi tentang
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS TEMPAT KERJA

N Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

o.
4. Mencuci tangan Apakah pekerja Tempat kerja tersedia washtafel/tempat
dengan air mencuci tangan cuci tangan dengan air mengalir dan
bersih dan dengan air sabun. Ditanyakan pada saat apa saja
sabun bersih dan mencuci tangannya.
sabun?
5. Memberantas Apakah Tempat kerja bebas jentik nyamuk DBD
jentik nyamuk di dilakukan upaya artinya penampungan air/bak mandi/WC
tempat kerja untuk tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal
memberantas minimal 1 kali seminggu.
jentik di
lingkungan
tempat kerja ?
6. Menggunakan Apakah di Tempat kerja menggunakan air bersih yang
air bersih tempat kerja dapat meliputi air PDAM, air pompa,
menggunakan sumur terlindung, yang berjarak minimal
sarana air bersih 10 m dari tempat penampungan kotoran
yang memenuhi atau limbah dengan syarat fisik jernih,
syarat tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS TEMPAT KERJA

N Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

o.
7. Menggunakan Apakah pekerja Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
jamban saat BAB dan BAK di artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
buang air kecil jamban/toilet? genangan air, tidak ada serangga atau binatang
dan buang air pengerat, mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
besar sabun, tersedia tempat sampah.

8. Membuang Apakah pekerja Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat

sampah pada membuang artinya tempat sampah bersih, tertutup, ada
tempatnya sampah pada pemisahan antara sampah basah dan sampah
tempatnya? kering, tidak ada sampah berserakan

9. Tersedianya alat Apakah pekerja Tersedia APD berupa masker, sarung tangan,
pelindung diri menggunakan helm, kacamata pelindung, sepatu kerja,
(APD) sesuai jenis alat pelindung earplug/earmuff (pelindung telinga),baju kerja
pekerjaan?*) diri (APD) sesuai (sesuai jenis pekerjaan)
jenis
pekerjaannya?

Keterangan : *) khusus indikator 9 untuk pabrik

 KUESIONER PENILAIAN
PHBS DI TEMPAT KERJA
INSTANSI :……………………………………………….……
ALAMAT :………………………………………………….…
KAB/KOTA : ……………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Apakah pekerja tidak merokok di tempat kerja ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
2. Apakah pekerja membeli dan mengkonsumsi makanan dari
tempat kerja ?
3. Apakah pekerja melakukan olah raga/aktivitas fisik secara
teratur?
4. Apakah pekerja mencuci tangan dengan air bersih mengalir
dan sabun?
(observasi fasilitas cuci tangan dilengkapi air bersih
mengalir dan sabun)
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di
lingkungan tempat kerja ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)
 NO PERTANYAAN YA TIDAK
6. Apakah di tempat kerja menggunakan sarana air bersih yang memenuhi
  syarat ?
  (observasi sumber air bersih : PDAM, atau sumber air lannya)
 7.  Apakah pekerja BAB dan BAK di jamban/toilet?
  (observasi toilet/jamban yang digunakan bersih dan sehat)
   Apakah pekerja membuang sampah pada tempatnya?
8. (observasi : tidak ada sampah berserakan)
   Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai jenis
  pekerjaannya? *)
9. (observasi : pekerja menggunakan APD saat bekerja)

JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-7
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 8-9
*) khusus untuk pabrik / Perusahaan

Catatan : untuk tempat kerja bukan pabrik/perusahan hanya 8 indikator dengan klasifikasi
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
N Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
o.
1. Mencuci tangan Apakah murid/siswa Di sekolah tersedia washtafel/ tempat cuci
dengan air yang mencuci tangan tangan dengan air mengalir dan sabun dengan
mengalir dan dengan air yang jumlah yang memenuhi syarat yaitu maksimal 2
menggunakan mengalir & kelas 1 tempat CTPS
sabun menggunakan sabun?
2. Mengkonsumsi Apakah murid/siswa Syarat jajanan sehat : warnanya tidak mencolok,
jajanan sehat di mengkonsumsi rasanya tidak terlalu gurih, baunya tidak tengik
kantin sekolah jajanan sehat di kantin atau apek, tidak kadaluwarsa (makanan
sekolah? kemasan), wadah tempat penyajian bersih,
penjual jajanan dalam kondisi sehat (kuku
bersih, tidak sakit batuk, gatal-gatal)
Kantin/warung yang sehat dan bersih dengan
indikator :
Warung menggunakan sarana air bersih, tersedia
tempat cuci tangan dan sabun, makanan dan
minuman yang disediakan terhindar dari
serangga/tertutup.
3. Menggunakan Apakah murid/siswa Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat
jamban yang menggunakan artinya lantai selalu bersih dan tidak ada
bersih dan jamban/toilet yang genangan air, tidak ada serangga atau binatang
sehat bersih dan sehat ? pengerat, mudah dibersihkan, tersedia air bersih,
sabun, tersedia tempat sampah, jumlah toilet
yang memadai 1 WC = 50 siswa
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
N Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
o.
4. Olah raga yang Apakah Olah raga yang baik dan benar yaitu olah raga
teratur dan terukur murid/siswa yang dilakukan secara teratur dan terukur.
melakukan olah Teratur artinya rutin dilakukan, terukur artinya
raga yang teratur lamanya/waktu yang digunakan pada saat
dan terukur ? berolahraga. Ditandai dengan adanya jadwal
olahraga yang dijadwalkan rutin oleh sekolah
setiap minggu.
5. Memberantas jentik Apakah dilakukan Sekolah bebas jentik nyamuk DBD artinya
nyamuk upaya untuk penampungan air/bak mandi/WC tidak ada
memberantas jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali
jentik di seminggu.
lingkungan
sekolah ?
6. Tidak merokok di Lingkungan sekolah bebas asap rokok (tidak
sekolah Apakah ada murid/siswa dan guru merokok di
murid/siswa, dan sekolah), adanya larangan merokok di sekolah
guru tidak yang dibuktikan dengan himbauan dilarang
merokok di merokok di ruangan /area sekolah oleh
sekolah ? pimpinan, serta adanya media promosi
tentang larangan merokok di lingkungan
sekolah.
 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

N Indikator Pertanyaan Definisi Operasional

o.
7. Menimbang berat Apakah Masing-masing Murid/siswa mempunyai
badan dan murid/siswa Buku KMS Anak Sekolah atau register
mengukur tinggi menimbang pemeriksaan kesehatan murid/siswa, ada
badan setiap 6 berat badan dan jadwal untuk pemeriksaan rutin anak
bulan sehat mengukur tinggi sekolah.
badan setiap 6
*) Indikator ini berlaku bagi SD, SMP,
bulan?
SMA tidak untuk Perguruan Tinggi

8. Membuang Apakah Tersedia tempat sampah yang memenuhi

sampah pada murid/siswa syarat artinya tempat sampah bersih,
tempatnya membuang tertutup, ada pemisahan antara sampah
sampah pada basah dan sampah kering, tidak ada
tempatnya ? sampah berserakan, jumlah tempat
sampah yang memadai yaitu1 kelas 1
tempat sampah.
 KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH :………………………………………………………………………………
ALAMAT :………………………………………………………………………………
KAB/KOTA : ……………………………………………………………………………..
PROVINSI : ……………………………………………………………………………...

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir &

menggunakan sabun? (observasi fasilitas cuci tangan)

2. Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat di kantin

sekolah?

(observasi jajanan yang disediakan di kantin sekolah)

3.

Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan

4. sehat ?(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

Apakah murid/siswa olah raga yang teratur dan terukur ?

 KUESIONER PENILAIAN
PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
NO PERTANYAAN YA TIDAK
5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan
sekolah ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
6. Apakah murid/siswa, guru tidak merokok di sekolah?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
7. Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan setiap 6 bulan?
(Periksa KMS Anak Sekolah/register pemeriksaan kesehatan bagi setiap
murid/siswa)*)
8. Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya ?
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )
JUMLAH
KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6
Klasifikasi IV : Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8
Institusi pendidikan meliputi : SD/MI,SMP/MTs,SMU/SMK/MA,PT/Akademi
 CARA PENENTUAN STRATA PHBS
STRATA
PD MASING2
I I
TATANAN
TEMPAT2 TEMPAT2
PENDIDIKAN KESEHATAN UMUM KERJA
( Indikator : ( Indikator : ( Indikator : 6 ) ( Indikator :
8) 6) 9)

STRATA I ( MERAH)
JK JML “YA”
1- 2 1- 2 1- 2 1- 2
STRATA I I
( KUNING)
3-4 3-4 3-4 3-4
JK JML “YA”
STRATA III ( HIJAU)
JK JML “YA”
5-6 5 5 5-7
STRATA IV ( BIRU)
JK JML “YA”
7-8 6 6 8-9
 REKAPITULASI HASIL
PEMANTAUAN PHBS TATANAN I.
KECAMATAN :
PENDIDIKAN
INDIKATOR PHBS STRATA
NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV

JUMLAH
%
STRATA I
URUTAN MASALAH PENDIDIKAN

STRATA INSTITUSI PENDIDIKAN PHBS TK KECAMATAN :

•IP PHBS I , bila < 25 % mencapai strata IV ( Merah )
•IP PHBS II , bila 25 – 49 % mencapai strata IV ( Kuning )
• IP PHBS III , bila 50 – 74 % mencapai strata IV ( Hijau )
•IP PHBS IV , bila 75 % > mencapai strata IV ( Biru )
 CONTOH :
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PHBS
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
Kecamatan : SAWAHAN
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN PONDOK PESANTREN

NAMA PONDOK PESANTREN : ……………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………….
PENANGUNG JAWAB : ……………………………………………………..
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah selalu menggunakan air bersih ? (observasi sumber air bersih :
PDAM atau sumber air bersih lainnya)    
2 Apakah santri mencuci tangan dengan air yang mengalir dan memakai
sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar / kecil ? (observasi
tempat cuci tangan serta air bersih dg kualitas baik dan kuantitas cukup
dan ada sabun)    
3 Apakah santri dan pengelola buang air besar di jamban? (observasi
jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)    
4 Apakah asrama & halaman dalam keadaan bersih ? (tersedia tempat
sampah dan tidak ada sampah berserakan)    
5 Apakah ruang belajar selalu bersih (observasi kondisi ruang belajar :
memenuhi syarat dan ditata rapi dan bersih)    
6 Apakah kamar santri selalu bersih (observasi kondisi kamar santri :
memenuhi syarat dan ditata rapi dan bersih)    
7 Apakah ada santri yang pernah dilatih menjadi kader Poskestren
(observasi kepengurusan Poskestren)    
8 Apakah ada kegiatan Poskestren (observasi buku laporan
kegiatan Poskestren)
   
9 Apakah bak penampungan air bebas jentik nyamuk (observasi
tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan
lumut)    
10 Apakah santri selalu menggunakan garam beryodium dalam
memasak (observasi garam : disimpan di tempat yang tertutup
& kering)    
11 Apakah santri mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang
(tersedia minimal 3 jenis makanan dalam 1 kali sehari)
   
12 Apakah santri dan pengelola tidak ada yang merokok di
lingkungan pesantren (observasi puntung rokok, asbak dan bau
asap rokok)    
13 Apakah santri dan pengelola pernah mendengar informasi
tentang AIDS ? (menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan
AIDS)    
14 Apakah santri menjadi peserta JKN ? (PBJS, Askes, Astek atau
asuransi kesehatan lainnya)
   
Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban "YA" 1-4
2. Klasifikasi II : jawaban "YA" 5-8
3. Klasifikasi III : jawaban "YA" 9-12
4. Klasifikasi IV : jawaban "YA" 13-14

INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :

…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Mengetahui Malang, ..................................

Penanggung Jawab Pemantau

........................................ ...................................