KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : RT : Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : RW : Tanggal :
Kecamatan : No. Kluster :
Desa / Kelurahan : No.ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Jenis Umur Hub.dgn Jenis Tingkat

Penghasilan sebulan Tidak Klasifikasi
No Nama kela- Kepala pekerja Pen-
(Rp.) ASI Cuci Air Jambn Diet Sayur Aktifitas Tidak PHBS
min RmhTgg an didikan Persalinan Menimbang Sehat
PSN merokok
Eksklusif Tangan Bersih dan Buah Fisik Merokok
dlm rumah
Th Bln

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

5 Sehat /
6 Tidak Sehat

10

Skor Rumah Tangga

 HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
PUSKESMAS : ………………………………… / KECAMATAN : ……………………………………

TGL INDIKATOR PHBS

NAMA INSTITUSI NAMA PENANGGUNG
NO PEMANTAU ALAMAT
PENDIDIKAN JAWAB
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban "ya" 1 - 2 PEMANTAU PHBS
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban "ya" 3 - 4
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban "ya" 5 - 7
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 8 - 9

(……………………………….)
 KLASIFIKASI

I II III IV
 HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN INSTITUSI KESEHATAN
PUSKESMAS : ………………………………… / KECAMATAN : ……………………………………

TGL INDIKATOR PHBS

N NAMA INSTITUSI NAMA PENANGGUNG
PEMANT ALAMAT
O KESEHATAN JAWAB
AUAN 1 2 3 4 5 6 7

###

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban "ya" 1 - 2
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban "ya" 3 - 64
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban "ya" 5 - 7
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 8
…………

S KLASIFIKASI

8 I II III IV
 HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN TEMPAT - TEMPAT KERJA
PUSKESMAS : ………………………………… / KECAMATAN : ……………………………………

NAMA INDIKATOR PHBS

N TGL
NAMA TEMPAT KERJA ALAMAT PENANGGUNG
O PEMANTAUAN
JAWAB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban "ya" 1 - 3
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban "ya" 4 - 6
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban "ya" 7 - 9
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 10 - 11
 KLASIFIKASI

11 I II III IV
 HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (PASAR)
PUSKESMAS : ………………………………… / KECAMATAN : ……………………………………

INDIKATOR PHBS
TGL NAMA PENANGGUNG
NO NAMA PASAR ALAMAT
PEMANTAUAN JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8

10

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban "ya" 1 - 3 PEMANTAU PHBS
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban "ya" 4 - 5
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban "ya" 6 - 7
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 7 - 9 (……………………………….)
 KLASIFIKASI

9 I II III IV

TAU PHBS

………………….)
 HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN TEMPAT IBADAH
PUSKESMAS : ………………………………… / KECAMATAN : ……………………………………

TGL NAMA TEMPAT NAMA PENANGGUNG INDIKATOR PHBS

NO ALAMAT
PEMANTAUAN IBADAH JAWAB
1 2 3 4 5 6

10

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban "ya" 1 - 2 PEMANTAU PHBS
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban "ya" 3 - 4
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban "ya" 5 - 6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 7

(……………………………
…

HBS KLASIFIKASI

7 I II III IV

PEMANTAU PHBS

(……………………………….)
 HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN PONDOK PESANTREN
PUSKESMAS : ………………………………… / KECAMATAN : ……………………………………

INDIKATOR PHBS
TGL NAMA INSTITUSI NAMA PENANGGUNG
NO ALAMAT
PEMANTAUAN PENDIDIKAN JAWAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

10

KETERANGAN
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban "ya" 1 - 4 PEMANTAU PHB
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban "ya" 5 - 8
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban "ya" 9 - 12
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 13 - 14

(…………………………
 KLASIFIKASI

14 I II III IV

AU PHBS

……………….)
 HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN TEMPAT - TEMPAT UMUM (RUMAH MAKAN)
PUSKESMAS : ………………………………… / KECAMATAN : ……………………………………

TGL INDIKATOR PHBS KLASIFIKA

NAMA PENANGGUNG
NO PEMANTAU NAMA RUMAH MAKAN ALAMAT
JAWAB
AN
1 2 3 4 5 6 7 I II

10

TOTAL

KETERANGAN
Klasifikasi I : jika jumlah jawaban "ya" 1 - 2 PEMANTAU PHBS
Klasifikasi II : jika jumlah jawaban "ya" 3 - 4
Klasifikasi III : jika jumlah jawaban "ya" 5 - 6
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban "ya" 7 (……………………………….)
KLASIFIKASI
KET
III IV
Form :
PEDOMAN PHBS TATANAN PONDOK PESANTREN

NAMA PONDOK PESANTREN : ……………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………….
PENANGUNG JAWAB : ……………………………………………………..
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah selalu menggunakan air bersih ? (observasi sumber air bersih :
PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2 Apakah santri mencuci tangan dengan air yang mengalir dan memakai
sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar / kecil ? (observasi
tempat cuci tangan serta air bersih dg kualitas baik dan kuantitas cukup
dan ada sabun)
3 Apakah santri dan pengelola buang air besar di jamban? (observasi
jamban yang digunakan bersih dan tidak bau)
4 Apakah asrama & halaman dalam keadaan bersih ? (tersedia tempat
sampah dan tidak ada sampah berserakan)
5 Apakah ruang belajar selalu bersih (observasi kondisi ruang belajar :
memenuhi syarat dan ditata rapi dan bersih)
6 Apakah kamar santri selalu bersih (observasi kondisi kamar santri :
memenuhi syarat dan ditata rapi dan bersih)
7 Apakah ada santri yang pernah dilatih menjadi kader Poskestren
(observasi kepengurusan Poskestren)
8 Apakah ada kegiatan Poskestren (observasi buku laporan kegiatan
Poskestren)
9 Apakah bak penampungan air bebas jentik nyamuk (observasi tempat
penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan lumut)
10 Apakah santri selalu menggunakan garam beryodium dalam memasak
(observasi garam : disimpan di tempat yang tertutup & kering)
11 Apakah santri mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang (tersedia
minimal 3 jenis makanan dalam 1 kali sehari)
12 Apakah santri dan pengelola tidak ada yang merokok di lingkungan
pesantren (observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)
13 Apakah santri dan pengelola pernah mendengar informasi tentang
AIDS ? (menjelaskan 2 cara pencegahan, penularan AIDS)
14 Apakah santri menjadi peserta JPKM ? (JPKM, Askes, Astek atau
asuransi kesehatan lainnya)

Kategori :
1. Klasifikasi I : jawaban "YA" 1-4
2. Klasifikasi II : jawaban "YA" 5-8
3. Klasifikasi III : jawaban "YA" 9-12
4. Klasifikasi IV : jawaban "YA" 13-14
INTERVENSI YANG TELAH DILAKUKAN :
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Malang, ..................

Penanggung Jawab ................
Pemantau

........................................ ................................
...