FORMAT 1 A

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
ke yankes
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Status Gizi Tanda-tanda Vital Status
dgn KK Terakhir Saat Ini TB BB IMT TD P R S Imunis
asi
1 ROKADI SUAMI L 55 SD TANI
2 DARI ISTRI P 52 SD IRT 120
/80
3 SAID ANAK L 18 SMA PELAJAR
4
5
6
7
8
LANJUTAN DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Alat Bantu/ Protesa Analisis Masalah
Umum Saat ini Kesehatan
1 ROKADI BAIK SEHAT
2 DARI BAIK DM
3 SAID BAIK SEHAT
4
5
6
7
8
9
10

DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi Lingkungan
 Tipe Rumah :
Permanen/tidak permanen*
..................................................................................
.................................................................................
..................................................................................
 Ventilasi :
Cukup/
Kurang*.....................................................................
..................................................................................
......................................................................
Pencahayaan Rumah :
Baik/
Tidak* .......................................................................
..................................................................................
...........
 Saluran Buang Limbah :
Baik/Cukup/Kurang*.................................................
..................................................................................
Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak
Sehat*.......................................................................
..................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak*
…………………...............................................................
..................................................................................
 Tempat Sampah Tertutup :
Ya/Tidak*……………………............................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah
Anggota Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*………………...............................................
PHBS Di Rumah Tangga
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak* .................................................................................................................
Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* .................................................................................................................
 Tersedia tempat pembuangan sampah :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak*..................................................................................................................
Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*.................................................................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*.......................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ...................................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ..........................................................
 ...............................................................................

LANJUTAN FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA (FORMAT 1 A)

DATA PENUNJANG KELUARGA
KESEHATAN IBU DAN ANAK (coret yg tdk sesuai dan diisi sesuai  Pemberian VIT K : Ya / Tidak *)
kondisi)  Pemberian HB0: Ya / Tidak *)
1.ADA BUMIL : ya / Tidak *)  Pemberian salep mata: Ya / Tidak *)
 Stiker P4K : Ada / Tidak*)  Pemberian Fe : Ya / Tidak *) 5.ADA BAYI(Beri tanda  yg sesuai dan diisi sesuai kondisi)
 Usia Kehamilan : .......... mgg, G : ..... P :....... A : ......... Keluhan Bayi saat kunjungan : .....................................
ANC : ...... kali,tempat :....................Oleh : dr/Bidan *)  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
Keluhan : .......................................................... ASI Ekslusif : .............. bln  Pemb VIT A : Ya / Tidak *)
 Rwyt GPA dahulu: .......................................................... 6.ADA BALITA (Beri tanda  yg sesuai dan diisi sesuai kondisi)
2.ADA BULIN : ya / Tidak *) Keluhan Balita saat kunjungan : .....................................
 Persalinan Oleh: RS/DSOG/dr Umum / Bidan / Perawat *)  Status Gizi : Lebih / Normal / Kurang / Buruk *)
 Cara Lahir : Spontan / Bantuan Alat / SC / ........... ASI Ekslusif : .............. bln  Pemb VIT A : Ya / Tidak *)
 Kelainan Persalinan : ........................................................... DATA TAMBAHAN KELUARGA (coret yg tdk sesuai)
3.ADA BUFAS : ya / Tidak *)  Konsumsi Garam Beryodium : Ya/Tidak*)
 Kunj. Nifas (KF) : ya / Tidak *)
 Ada anggota keluarga mengalami gangguan jiwa : Ya / tidak *)
 Pemb Vit A : Ya / Tidak
 Kunj. Nifas (KF) : ...... kali  Ada penderita gangguan jiwa dipasung : Ya / tidak *)
 Kelainan Nifas : ...........................................................  Ada anggota keluargamenderita katarak : Ya / tidak *)
4.ADA BAYI BARU LAHIR: ya / Tidak *)  Ada angg kel. mengalami gangguan pendengaran : Ya / tidak *)
 Keadaan saat lahir : Nangis spontan / tidak *)
 Ada angg kel. mengalami gangguan tumbang : Ya / tidak *)
 Berat Badan Lahir : < 2500 gr / > 2500 gr *)
 Pemberian ASI Saja : ya / Tidak *)  Masalah Lain yg terkait kesehatan pada keluarga, sebutkan :
 Kelainan Kongenital : Ya / Tidak *), ....................... ...........................................................................................................
.

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA

1. Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada,
sebab............................................................................................................................................................................................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ...........................................................................................................................................................................................................
...........
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak,
sebab ...........................................................................................................................................................................................................
...........
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ...........................................................................................................................................................................................................
...........
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
.....................................................................................................................................................................................................................
.
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga
kesehatan, yaitu...........................................................................................................................................................................................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab.......................................................……...........................................................
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya  Tidak,
jelaskan ........................................................................................................................................................................................................
..............
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya 
Tidak ............................................................................................................................................................................................................
..........
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, yaitu......................................................................................................................................................................................
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak,
sebab ...........................................................................................................................................................................................................
...........
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :  Ya  Tidak, sebab..................................................................................................................................................
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota
keluarganya :  Ya  Tidak, sebab..............................................................................................................................................................

HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

KUNJUNGAN TANGGAL TINGKAT TANDATANGAN KETERANGAN
KEMANDIRIAN PERAWAT KK KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
Kunjungan Pertama 1. Menerima petugas puskesmas
(K-1) 2. Menerima yankes sesuai rencana
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kunjungan Kedua
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
(K-2)
Kunjungan Ketiga 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai
(K-3) anjuran
Kunjungan Keempat 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
(K-4) 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kesimpulan:
Kunjungan Kelima Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
(K-5) Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
Kunjungan Keenam
Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
(K-6)

3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT FORMAT 1 A

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:purpura/  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit hematom/petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0
C melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK 
N : x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK : Mandiri/ Ronkhi .......................................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu sebagian/tergantung* .
 Bradikardia pucat/Bibir pucat/Akral pucat*  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Otot bantu napas ..................
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Alat bantu nafas ....................
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB :Mandiri/  Dispnea
berkurang/ bibir kering * Bantu sebagian/tergantung*  Sesak
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...  Stridor
 Berkeringat  Rasa Haus  Krepirasi
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*...................  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: .......................... Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade .................. (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ....... RPS Bawah :bebas/terbatas/
Stomatitis  Warna............... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi ...........................sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*............  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Susah tidur
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/
Ya*..................................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.................................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

 Laboratorium Radiologi EKG USG

MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan Diabetes Melitus
2.
3.
4.
5.

MENGETAHUI : NAMA PETUGAS :……………………………….., TANDATANGAN PETUGAS :……………………………………

Nama KoordinatorPerkesmas Tanggal/ Tandatangan

FORMAT 1 C

TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

No Register :
Nama KK : Tn. Rokadi
Nama Individu yang bermasalah :

SEBELUM DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas)        
2. Menerima pelayanan kesehatan        
sesuai rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan        
masalah kesehatannya secara
benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan        
kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan        
sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan        
secara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan        
kesehatan ( promotif) secara aktif

SESUDAH DIBINA
No Kriteria Tingkat Kemandirian Keluarga
I II III IV
1. Menerima petugas (Perkesmas)        
2. Menerima pelayanan kesehatan        
sesuai rencana keperawatan
3. Tahu dan dapat mengungkapkan        
masalah kesehatannya secara
benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan        
kesehatan sesuai anjuran
5. Melakukan tindakan keperawatan        
sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan        
secara aktif
7 Melakukan tindakan peningkatan        
kesehatan ( promotif) secara aktif

Keterangan :
Beri tanggal dan bulan pada kolom saat penilaian
KM I : Tercapai Kriteria 1 – 2
KM II : Tercapai Kriteria 1 – 5
KM III : Tercapai Kriteria 1 – 6
KM IV : Tercapai Kriteria 1 – 7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : Tn. Rokadi Desa : ___________RT/RW__________
Masalah Kesehatan : DM Nama Petugas : _____________
Nama Penderita : Ny. Dari Tandatangan Petugas : _____________
No. Diagnosa Diagnosa
Tanggal Tujuan Rencana Keperawatan
Keperawatan Keperawatan
1 2 3 4 5
02-02- 1 Gangguan integritas Setelah dilakukan - Jelaskan pada keluarga mengenai
2006 kulit berhubungan tindakan keperawatan cara perawatan luka DM
dengan selama 15 menit tidak - Lakukan perawatan luka
ketidakmampuan terjadi infeksi pada luka - Mengajarkan senam kaki
keluarga merawat diabetes melitus
anggota keluarga
dengan Diabetes
Melitus
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN KELUARGA
Identitas Keluarga Alamat
Nama Kepala Keluarga : Tn. Rokadi Desa : ___________RT/RW__________
Masalah Kesehatan : DM Nama Petugas : _____________
Nama Penderita : Ny. Dari
Tandatangan Petugas : _____________
No. Diagnosa
Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 2 3 4
02-02- 1 Menjelaskan ulang kepada keluarga S : Keluarga mengatakan memahami cara
2006 mengenai cara perawatan luka yang perawatan luka pada penyakit DM
benar pada penyakit DM dan
menanyakan langkah langkah O : - Keluarga tampak memahami penjelasan dari
perawatan luka yang benar pada perawat dibuktikan dengan menjelaskan kembali
penyakit DM langka perawatan luka
- Terdapat luka di kaki kanan, keadaan
luka bersih terdapat jaringan nekrotik
- Ny. D tampak melakukan senam kaki
- TTV :
Mengajarkan senam kaki TD : 120/80 mmHg
N : 80 X/menit
P : 20 X/menit
GDS : 360 mg/dl

A : Kemampuan merawat anggota keluarga pada

penyakit DM teratasi sebagian dengan hasil :
- Keluarga memperhatikan saat ganti
balutan
- Keluarga memahami langkah langkah
perawatan luka

P : Lanjutkan intervensi
- Jelaskan penyuluhan kesehatan
tentang perawatan luka pada keluarga
Tn R
- Lakukan perawatan luka pada Ny. D
- Anjurkan senam kaki