PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Hub Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Status Alat Bantu/
No Nama Umur JK Suku
dgn KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, BMI) N, S, P) Imunisasi Protesa

LANJUTAN
Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan
No Nama Penampilan Umum Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (TERLAMPIR)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah:  Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
........................................................................................ Ya/ Tidak*..................................................................................................................
........................................................................................  Memberi ASI ekslusif :
........................................................................................ Ya/ Tidak*..................................................................................................................
 Ventilasi :  Menimbang balita tiap bln :
Cukup/ Ya/ Tidak*..................................................................................................................
Kurang*...........................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
........................................................................................ Ya/ Tidak*..................................................................................................................
............................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Pencahayaan Rumah : Ya/ Tidak* .................................................................................................................
Baik/ Tidak*....................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
........................................................................................ Ya/ Tidak* .................................................................................................................
........................................................................................  Tersedia tempat pembuangan sampah :
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak*..................................................................................................................
Baik/Cukup/  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Kurang*........................................................................... Ya/ Tidak*..................................................................................................................
....................................................................  Menggunakan jamban sehat :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak*.................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*.........................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
........................................................................................ Ya/ Tidak*.................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/Tidak* ....................................................................... Ya/ Tidak*.................................................................................................................
........................................................................................  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*.......................................................
 Tempat Sampah Tertutup :  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ...................................................
Ya/Tidak*……………………..................................................  Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ..........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :Ya/Tidak*……….............................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA
1. Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak, karena...................................................
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6. Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.........................................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya aktif :  Ya  Tidak,
jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
....
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak,
Jelaskan........................................................................................................................................................................................................
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami:
 Ya  Tidak, Jelaskan............................................................................................................................................................................... .
11. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya  Tidak,
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
...
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :  Ya  Tidak, Jelaskan..............................................................................................................................................
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota
keluarganya :  Ya  Tidak, Jelaskan..........................................................................................................................................................
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat: Kunjungan Pertama (K-6) : Perawat:
 Kunjungan Pertama (K-2) : Perawat: Kunjungan Pertama (K-5) : Perawat:
Kunjungan Pertama (K-3) : Perawat: Kunjungan Pertama (K-6) : Perawat:
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.
lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan: purpura/  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit hematom/petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK  Ronkhi ...........................
N : x/ menit  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ...........
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas .............
 Bradikardia pucat/Bibir pucat/Akral pucat*  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
berkurang/ bibir kering * Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*...................  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ..........................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade .................. (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .......  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna............... kelemahan/kelumpuhan
 Riwayat obat pencahar......... (kanan / kiri)* Kulit
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ..…
 Konsistensi ........................... sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus: Tidak/Ya*............  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
 Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :
 Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................
 Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*................

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/Keluarga

MENGETAHUI:
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/KK
Nama Individu Keluarga/Kelompok Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

Tanggal/No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat Nama Penanggungjawab/KK
Nama Individu Keluarga/Kelompok Alamat
Penyakit/Masalah Kesehatan

Ttd
Tanggal/No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Perawat