PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Rijalussyahbani Tanggal Pengkajian 19 april 2017
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Asiyati Bahasa sehari-hari Daerah
Alamat Rumah & Telp S.Baru Jarak yankes terdekat PUSKESMAS SELINDUNG
Agama & Suku ISLAM Alat Transportasi Motor
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur J Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK K Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
1
2
3
4
5
LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
1. Asiyati bersih Sakit tangan DM

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Bersih Ya/ Tidak* ...Ya.........................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* .............................................................................................................
 Ventilasi :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.........Cukup.................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
. Ya/ Tidak* .....Ya.........................................................................................................
....................................................................................................................  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
 Pencahayaan Rumah : Ya/ Tidak* ......Ya........................................................................................................
Baik/ Tidak* ..............................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.......Baik................................................................................................... Ya/ Tidak* ......Ya........................................................................................................
..................................................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak* .......Ya........................................................................................................
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
.......Cukup................................................................................................. Ya/ Tidak* ...ya...........................................................................................................
 Sumber Air Bersih :  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Sehat/Tidak Sehat*.....Sehat............................................................. Ya/ Tidak* ....Ya..........................................................................................................
..................................................................................................................  Menggunakan jamban sehat :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/ Tidak* ......Ya.......................................................................................................
Ya/Tidak* ………Ya…..............................................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* .....Ya........................................................................................................
 Tempat Sampah:  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ..Ya..................................................
Ya/Tidak*……………Ya……............................................................................  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....Ya............................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga  Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* .......Tidak........................................
8m2/orang : Ya/Tidak*…………Ya.........................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Asiyati Diagnosa Medik : DM
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 475  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 120/80 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 18 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 36,6 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 84 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko syock hyperglikemi s.d ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan pada penyakit
diabetes miletus

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji Rijalussyahbani
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok ASIYATI
Penyakit/ Masalah Kesehatan DM
Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
Resiko syock hyperglikemi
pada keluarga NY. A
khususnya NY. Y b/ d
ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga
yang sakit
DS :
Klien mengatakan sering
kesemutan
Klien mengatakan telapak kaki
sakit
Klien mengatakan sudah lama
tidak periksa kadar gula.
DO :
KeluargaNY.A tidak tahu
resiko dari penyakit DM
TD : 120/80 mmHg
GDP : 475 mg/dl
Klien tidak punya pedoman
diet.
Salah Satu Orang tua NY. A
mempunyai penyakit DM
( Ibu )
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat S.BARU
Tujuan Rencana Tindakan
Setelah diberikan pendidikan Gali Pengetahuan keluarga mengenai resiko
kesehatan diharapkan tidak terjadi Syock hyperglikemi pada diabetes militus
resiko hyperglikemia pada NY. S
ditandai dengan keluarga Jelaskan dan diskusikan tentang Diabetes
memahami tentang : Melitus:
a. Pengertian -          Pengertian
b. Tanda dan gejala
c. Faktor yang mempengaruhi
-          Tanda dan gejala
d. Resiko
e. Komplikasi
-          Factor yang mempengaruhi
Penyakit DM
-          Resiko gula darah yang tinggi
-          Komplikasi
Motivasi keluarga untuk memeriksakan secara
rutin kadar gula darah ke pelayanan kesehatan.
Berikan Petunjuk diet

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji Rijalussyahbani
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok ASIYATI
Penyakit/ Masalah Kesehatan DM
Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
Resiko syock hyperglikemi 1. 1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai
pada keluarga NY.A
khususnya NY.A b/ d
ketidakmampuan keluarga
merawat anggota keluarga
yang sakit
DS :
Klien mengatakan sering
kesemutan
Klien mengatakan telapak
kaki sakit
Klien mengatakan jarang
memeriksakan kadar gula
darahnya.
DO :
Keluarga NY.A tidak tahu
resiko dari penyakit DM
TD : 120/80 mmHg
GDP : 475 mg/dl
Klien tidak punya pedoman
diet.
Salah Satu Orang tua
NY.Amempunyai penyakit
DM ( IBU
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK -
Alamat S.BARU
Ttd
Implementasi Evaluasi
Perawat
S:
penyakit DM NY.A mengatakan
a. Penyakit DM merupakan suatu keadaan di mengerti & tahu kalau
mana tubuh tidak bisa menghasilkan
Menderita penyakit DM.
hormon insulin sesuai kebutuhan atau
tubuh tidak bisa memanfaatkan secara
O:
optimal insulin yang dihasilkan sehingga GDP : 284
terjadi lonjakan kadar gula dalam darah TD : 120/80 mmHg
melebihi normal yang dapat disebabkan Keluarga NY.A dapat
oleh faktor keturunan mau pun pola makan menjelaskan kembali
yang salah mau pun pola hidup yang jelek. tenteng
b. Faktor Resiko Penyakit DM dan resiko
 Faktor Genetik / Keturunan Syok Hiperglikemia
 Obesitas
NY.A mengatakan
 Usia yang semakin bertambah
 Jarang Olahraga / kurangnya aktivitas bersedia cek kadar gula
fisik secara rutin.
 Merokok baik pasif mau pun aktif NY.A bersedia melakukan
 Mengkonsumsi makanan yang diet sesuai petunjuk
berlemak A:
 Sterss dalam jangka waktu yang lama Masalah teratasi
 Terlalu sering mengkonsumsi obat- P:
obatan kimia Modifikasi Intervensi
 Mempunyai penyakit hipertensi
c. Gelaja penyakit
1.   Anjurkan pd Klien untuk
 Gejala Utama rutin berolah raga
1. Sering kencing dalam jumlah 2. Anjurkan Klien agar aktif
banyak/poliuri dtng ke Posbindu PTM
2. Sering merasa haus yang hebat/poli
dipsi
3. Sering merasa cepat lelah dan
lemas serta mudah lapar/polifagia
 Gejala lanjutan
1. Sering kesemutan
2. Kulit terasa tebal
3. Badan terasa panas
4. Badan sering nyeri kayak tertusuk jarum
5. Mudah mengantuk dan lelah
6. Sering kram
7. Penglihatan menjadi rabun
8. Gairah seksual menurun drastis
9. Penurunan berat badan yang mencolok
10. Penyembuhan luka yang lama
11. GDP di atas 120 mg/dl dan GD non
Puasa diatas 200 mg/dl
d. Komplikasi
 Jantung
 Gagal ginjal kronis
 Kebutaan
 Impotensi
 Gangren
 Kadar gula darah yang buruk sehingga
menyebabkan kematian
1. Memberikan pedoman diet untuk Diabetes
Melitus
2. Memberikan motivasi kepada keluarga
sehingga dapat melakukan kontrol rutin
terhadap kadar gula darah NY.A
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Rijalussyahbani Tanggal Pengkajian 19 APRIL 2018
5. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga subagio Bahasa sehari-hari Daerah
Alamat Rumah & Telp AIR SALEMBA Jarak yankes terdekat Pustu selindung
Agama & Suku ISLAM Alat Transportasi Motor
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
1 Subagio KK 58 M SMA PNS -
2 Sri wahyuni istri 54 M DIPOLMA - 160/100
bayu anak 16 m SMA -

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
1 Sri wahyuni kotor KURANG PENGETAHUAN TENTANG Hipertensi HT
KESEHATAN

6. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

7. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi : jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................... Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Pencahayaan Rumah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
8m2/orang :Ya/Tidak*………………............................................................ Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ............................................................
8. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
14) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
15) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
16) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
17) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
18) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
19) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 KaderTenaga kesehatan, yaitu.................
20) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
21) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
22) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
23) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
24) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
25) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
26) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit :sri wahyuni Diagnosa Medik : Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD: 180/100 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S :36,6 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 80 x/ menit melena/ epistaksis* KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*………  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan :Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*....................... Susah tidur
Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan Manegemen Regimen Teraupetik Keluarga b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang
sakit.

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Rijalussyahbani Nama Penanggungjawab/ KK subagio
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Sri wahyuni Alamat AIR SALEMBA
Penyakit/ Masalah Kesehatan Hipertensi

Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
Ketidakefektifan Manegemen
Regimen Teraupetik Keluarga
b.d ketidakmampuan keluarga
mengenal masalah kesehatan
Data Subyektif :
Ny. S mengatakan sudah
menderita hipertensi kurang
lebih sejak 6 tahun yang lalu
Ny. S merasa biasa dengan
keadaannya yang sekarang
hanya sering mengeluhkan
pusing
Ny. S sering minum obat.
Keluarga belum tahu tentang
penyakit hipertensi, namun
keluarga sudah tahu tentang
makanan-makanan yang
mempengaruhi tekanan darah
Tujuan Rencana Tindakan
Setelah diberikan pendidikan 1. Jelaskan dan diskusikan tentang hipertensi :
kesehatan diharapkan managemen
regimen teraupetik efektif -          Pengertian
ditandai dengan keluarga
memahami tentang : -          Tanda dan gejala
a. Pengertian -          Factor yang mempengaruhi
b. Tanda dan gejala
c. Faktor yang mempengaruhi
d. Cara pencegahan -          Cara pencegahan
e. Komplikasi
-          Komplikasi
2. Motivasi keluarga untuk memeriksakan
secara rutin tekanan darahnya ke pelayanan
kesehatan.

Ny. S mengeluh kepalanya

pusing dan tengkuknya terasa
berat

Data Obyektif :

KU : Baik, TD 180/100
mmHg

Penglihatan kurang baik,

pendengaran baik, reflek
normal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji Rijalussyahbani
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Sri wahyuni
Penyakit/ Masalah Kesehatan Hipertensi
Tgl/
Diagnosa Keperawatan
No.
Ketidakefektifan
Manegemen Regimen
Teraupetik Keluarga b.d
ketidakmampuan keluarga
mengenal masalah
kesehatan
Data Subyektif :
Ny. S mengatakan sudah
menderita hipertensi kurang
lebih sejak 6 tahun yang lalu
Ny. S merasa biasa dengan
keadaannya yang sekarang
hanya sering mengeluhkan
pusing
Ny. S sering minum obat
darah tinggi
Keluarga belum tahu
tentang penyakit hipertensi,
namun keluarga sudah tahu
tentang makanan-makanan
yang mempengaruhi
tekanan darah
Ny. S mengeluh kepalanya
pusing dan tengkuknya
terasa berat
Data Obyektif :
KU : Baik, TD 180/100
mmHg
Penglihatan baik,
pendengaran baik, reflek
normal
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK Subagio
Alamat AIR SALEMBA
Ttd
Implementasi Evaluasi
Perawat
1. Mengkaji kondisi klien S: KeluArga mengatakan
2. Menjelaskan tentang patofisiologi
sudah mengerti tentang
penyakit, gejala serta tanda penyakit
yaitu faktor yang mempengaruhi penyakit hipertensi, tand
tekanan darah seperti faktor genetik,
gejala serta komplikasi
stress, usia, obesitas mau pun
kebiasaan merokok dan akan berusaha secara
a. Tanda dan gejala penyakit
rutin memeriksakan
TD meningkat, sakit kepala, pusing,
rasa berat di tengkuk, susah tidur, tekanan darah Ny. S
lemah, mata berkunang
O: keluarga Ny. S dan
b. Mengidentifikasi penyebab penyakit :
Dari gen/riwayat keluarga, kelebihan Ny.S tampak
BB ( obesitas ), stres ( kurang
memperhatikan,
istirahat ), faktor usia, asuhan garam
yang berlebihan serta konsumsi menyimak dari awal
makanan yang berlemak
sampai akhir.
c. Cara pencegahan
1. Mengurangi/menghindari setiap Klien mampu
perilaku yang memperbesar resiko,
menjelaskan kembali
yaitu menurunkan berat badan bagi
yang kelebihan berat badan dan penyebab dari hipertensi.
kegemukan, menghindari meminum
A: tujuan tercapai
minuman beralkohol,
mengurangi/membatasi asupan P: Pertahankan intervensi
natrium/garam, berhenti merokok
bagi perokok,
mengurangi/menghindari makanan
yang mengandung makanan yang
berlemak dan kolesterol tingg. 
2. Peningkatan ketahanan fisik dan
perbaikan status gizi, yaitu melakukan
olahraga secara teratur dan terkontrol
seperti senam aerobik, jalan kaki,
berlari, naik sepeda, berenang, dan lain-
lain, diet rendah lemak dan
memperbanyak mengonsumsi buah-
buahan dan sayuran, mengendalikan
stres dan emosi
3. Pemeriksaan secara rutin ke yankes
d. Komplikasi
1. Serangan Jantung atau stroke
2. Pecah pembuluh darah otak yang
dapat mengakibatkan kematian
3. Gagal jantung
4. Menurunnya kemampuan berpikir
5. Nyeri dada / angina
4. Memberikan dorongan dan motivasi
kepada klien dan keluarga untuk
mendapatkan pengobatan yang tepat
dan efektif.