PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah : lantai keramik, cenderung licin, halaman tanah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
resiko injury Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
ventilasi cukup  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Pencahayaan Rumah : Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Baik/ Tidak* di ruang tamu terang namun di ruang lainnya cenderung  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
gelap karena hanya ada pencehayaan dari genteng kaca Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik / Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
.................................................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
 Sumber Air Bersih : Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/ Tidak Sehat*....................................................................................  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak* ………………….............................................................................. Ya / Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Tempat Sampah: Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
Ya/ Tidak*……………………............................................................................  Menggunakan jamban sehat :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
8m2/orang : Ya/ Tidak*………………............................................................  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan .......karena sudah diobati dengan obat tradisional sehingga Dmnya akan sembuh............................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan...............memakai obat tradisonal.............................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  √Pola BAK 10x/hr,vol - ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat : Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 √Pusing  √Kesemutan
 Berkeringat  √Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  √Kesemutan pada telapak kaki…….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 √Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/  Terganggu
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)* Kulit
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Diet Khusus: Tidak/ Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Mandiri / Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
 Alergi makanan/minuman :  Susah tidur
Tidak /Ya*..................................  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alat bantu : Tidak/ Ya*.............  Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

Ketidakefektifan manajemen Manajemen kesehatan efektif 1. Penkes tentang DM
kesehatan diri pada Ny. K dalam waktu 6 bulan, dengan 2. Lakukan kunjungan ke rumah klien untuk
keluarga Tn. K berhubungan kriteria hasil: pemantauan diet klien
dengan persepsi yang salah - GD terkontrol >= 3. Pantau buku kontrol klien secara reguler
mengenai penyakit diabetes 120mg/dl 4. Ajarkan pembuatan menu harian untuk
mellitus - Pemeriksaan rutin keluarga
gula darah minimal 1 5. Ajarkan senam kaki pada klien
x/bulan ke yankes 6. Ajurkan klien untuk rutin kontrol GD
- IMT : 19-24 7. Ajarkan klien untuk prinsip 5 benar dalam
- Kunjungan ke medikasi
Posyandu lansia 8. Ajak keluarga dalam pemantauan diet,
minimal 1x/bulan medikasi dan olah raga klien.
- Kaki tidak mengalami
kesemutan
- Tidak mengalami
komplikasi akibat DM
- Keluarga mampu
menyebutkan dengan
benar ttg DM
- Keluarga mampu
membuat menu DM
sesuai kalori yang
dibutuhkan (1300kal)
- Klien mampu
mendemonstrasikan
senam kaki secara
benar sesuai
panduan /leaflet
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
S: -
5/5/13 Ketidakefektifan manajemen Melakukan Penkes tentang O:
jam kesehatan diri pada Ny. K DM dengan menggunakan Klien mampu menyebutkan 100%
09.00 keluarga Tn. K berhubungan benar tentang tanda gejala, batas
media leaflet diikuti oleh Tn.K
gula darah normal, perawatan dan
dengan persepsi yang salah dan Ny. K selama 1 jam komplikasi DM
mengenai penyakit diabetes A: masalah belum teratasi
mellitus P : Lakukan pengulangan terakit DM
dan teruskan intervensi selanjutnya