LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/ Ttd
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
(SOAP)
APLIKATIF SESUAI
RENCANA YANG TELAH
DISUSUN DAN
DISEPAKATI BERSAMA
KELUARGA
TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
TINGKAT I √ √
TINGKAT II √ √ √ √ √
TINGKAT III √ √ √ √ √ √
TINGKAT IV √ √ √ √ √ √ √
KETERANGAN:
Criteria 1: keluarga menerima perawat
Criteria 2: keluarga menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana keperewatan keluarga
Criteria 3: keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatannya secara benar
Criteria 4: keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan pelayanan kesehatan sesuai anjuran
Criteria 5: keluarga melakukan tindakan keperawatan sederhana yang sesuai anjuran
Criteria 6: keluarga melakukan tindakan pencegahan secara aktif
Criteria 7: keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif