PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji H. Aan Andarasu, AMK Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Protesa

LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehatan
o Saat ini

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan
 Tipe Rumah :
Permanen/tidak permanen* ....................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*...........................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak* ..............................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................
.................................................................................................................
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................
..................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak* …………………..............................................................................
..................................................................................................................
 Tempat Sampah Tertutup :
Ya/Tidak*……………………............................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................
PHBS Di Rumah Tangga
 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Memberi ASI ekslusif :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Menimbang balita tiap bln :
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Tersedia tempat pembuangan sampah :
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak* ............................................................

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA
 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :  Tidak  Ada, yaitu ...................................................................................
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya:  Tidak  Ya ...................................................
 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :  Semua anggota  Hanya Ibu  Lainnya ....................................................................
 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit:  Ada  Tidak ada, sebab.......................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab .......................................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien:  Ya  Tidak, sebab .......................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab ...........................................................................
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:  Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir sebab ………………………………………………………………………………………...........................................................……..
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :  Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak ............................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
 Ya  Tidak, yaitu ..........................................................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :  Ya  Tidak, sebab ..........................................................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, sebab .........................................................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, sebab ........................................................................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
 Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko penularan penyakit TB Paru b/d Ketidak mampuan keluarga dalam mengenal masalah resiko terjadinya penularan TB
Paru

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan
Resiko penularan penyakit TB
Paru b/d Ketidak mampuan
keluarga dalam mengenal
masalah resiko terjadinya
penularan TB Paru     
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat
Tujuan
Setelah dilakukan  kunjungan
keluarga selama 1 x 30 menit
diharapkan keluarga mampu:
Mengenal masalah  kesehatan
keluarga dengan TB Paru
 Menyebutkan pengertian TB
Paru
 Menyebutkan  tanda dan
gejala TB Paru
 Menyebutkan penyebab TB
paru
Rencana Tindakan
 Diskusikan bersama keluarga khususnya
kepada Klien tentang  pengertian, tanda dan
gejala, penyebab, komplikasi serta
pencegahan dan perawatan TB Paru dengan
menggunakan leaflet tentang TB Paru
 Berikan kesempatan bertanya kepada
keluarga terutama pada Klien.
 Motivasi keluarga khususnya Klien untuk
mengulang kembali apa yang telah dijelaskan
 Motivasi keluarga khususnya kepada Klien
untuk mengidentifikasi penyebab dan tanda
gejala TB Paru  yang dialami Klien
 Berikan pujian atas usaha keluarga khususnya
kepada Klien
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
Resiko penularan penyakit TB  Mendiskusikan bersama S : Klien dan keluarga mengatakan
mulai mengerti tentang :
Paru b/d Ketidak mampuan keluarga khususnya kepada
 Pengetian TB Paru
keluarga dalam mengenal Klien tentang  pengertian,
 Tanda dan gejala penyakit TB
masalah resiko terjadinya tanda dan gejala, penyebab, Paru
penularan TB Paru komplikasi serta  Penularan TB Paru
pencegahan dan perawatan  Pencegahan TB Paru
TB Paru dengan  Perilaku sehat dalam mencegah
menggunakan leaflet penularan TB Paru
tentang TB Paru
O : Klien dan keluarga dapat
 Memberikan kesempatan menjelaskan ketika diajukan
bertanya kepada keluarga pertanyaan tentang TB Paru
terutama pada Klien. meskipun dengan bahasa yang
sederhana.
 Memotivasi keluarga
khususnya Klien untuk A : Masalah teratasi
mengulang kembali apa P : Pertahankan kondisi
yang telah dijelaskan

 Memotivasi keluarga
khususnya kepada Klien
untuk mengidentifikasi
penyebab dan tanda gejala
TB Paru  yang dialami Klien

 Memberikan pujian atas

usaha keluarga khususnya
kepada Klien