PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes KELUARGA No. Register

Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
1.DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Agama & Jarak yankes terdekat
Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA
KELUARGA
N0 Nama Hub dgn KK Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
Terakhir Saat Ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa

LANJUTA
N Nama Penampilan Umum Status Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
Kesehatan Alergi Kesehatan
N Saat ini INDIVIDU
o

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
  Kondisi Rumah :
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................................. Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Ventilasi :
 jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*........................................................................................... Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
....................................................................................................................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
....................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* ..............................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah :
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
.................................................................................................................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Sumber Air Bersih :
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
..................................................................................................................
Ya/ Tidak* ...................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* …………………..............................................................................
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
 Tempat Sampah:
Ya/ Tidak* ..................................................................................................................
Ya/Tidak*……………………............................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ........................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* .....................................................
8m2/orang : Ya/Tidak*………………............. ...............................................
 Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* ............................................................

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir
Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan ..........................................................................................................................................................................................
Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ..........................................................................................................................................................................................
Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :Kesimpulan:
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 0
C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor  Alat bantu: Tidak/Ya*...
kulit berkurang/ bibir
kering *
 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa Haus

Pencernaan  Pengisian kapiler  3 detik Neurosensori
Muskuloskeletal
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
Nyeri otot/tulang*
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Alat bantu frekwensi ....................................
 Kekuatan otot ....….............…..
 Bising Usus: ................................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Postur tidak normal .................
 Konstipasi Fungsi Perasa  Mampu
 RPS Atas : bebas/ terbatas/
 Diare.........x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen ...... ...  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidur dan Istirahat
sebagian/ Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
 Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :
 Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................
 Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah
 Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ...................... sebagian/tergantung*
 Mata kotor  Kulit kotor
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Perineal/genital kotor
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ............... sebagian/tergantung*
 Hidung kotor  Kuku kotor
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Telinga kotor
 Tidak mau melihat bagian ……………………………………. Bantu sebagian/tergantung*
 Rambut-Kepala kotor
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait
Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Perawat
No.