PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Puskesmas Kuanfatu No Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga Bahasa Sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, Status Imunisasi Alat Bantu/
o KK Terakhir Saat ini BB, BMI) N, S, P) Dasar Protesa
1
2
3
4
5
6
7
LANJUTAN
N Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisa Masalah Kesehatan
o Saat ini INDIVIDU
1
2
3
4
5

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

□ Kondisi Rumah :
Cukup, Rumah darurat dan berdebu
............................................................................................................................
□ Ventilasi :
Cukup/kurang*...................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
□ Pencahayaan Rumah :
Baik/Tidak*.........................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
□ Saluran Buang Limbah :
Baik/Cukup/Kurang*...........................................................................................
.............................................................................................................................
□ Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak sehat* sumber air minum berasal dari air sumur untuk mandi
dan cuci berasal dari air kali
.............................................................................................................................
□ Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak* WC plengsengan
.............................................................................................................................
□ Tempat Sampah :
Ya/Tidak*.............................................................................................................
□ Rasio Luas Bangunan Rumah dengan jumlah Anggota Keluarga
8m2/orang : Ya/Tidak*........................................................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
□ Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Jika ada bayi,Memberi ASI Ekslusif :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Jika ada balita, Menimbang balita tiap bulan :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Menggunakan air bersih untuk makan dan minum :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Melaukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Memberantas jentik di rumah sekaqli seminggu :
Ya/ Tidak*............................................................................................................
□ Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*..................................................
□ Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*...............................................
□ Tidak merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak*......................................................

1. Adakah perhatian keluarga kepada Anggotanya yang menderita sakit: □ Ada □ Tidak ada
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami Anggotanya : □ Ya □ Tidak
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami Anggotanya : □ Ya □ Tidak
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami Anggotanya : □ Ya □ Tidak
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami Anggotanya bila tidak berobat/dirawat : □ Ya □ Tidak
6. Pada siapa keluarga bisa menggali informasi tentang masalah kesehatan Anggotanya: □ Keluarga □ Tetangga □ Kader □ Tenaga Kesehatan,
yaitu................................
7. Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan Anggotanya tersebut : □ Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
□ Perlu berobat ke fasilitas yankes □ tidak terpikir
8. Apakah Keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan Anggotanya secara aktif : □ Ya □ Tidak
Jelaskan ..................................................................................
9. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami Anggotanya : □ Ya □ Tidak
10. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami Anggotanya :
□ Ya □ Tidak , jelaskan........................................................................................................................................................................................................................
11. keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami Anggotanya : □ Ya □ Tidak ,
jelaskan..................................................................................
12. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan Anggotanya yang mengalami masalah kesehatan :
□ Ya □ Tidak , jelaskan........................................................................................................................................................................................................................
13. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk memgatasi masalah kesehatan pada Anggotanya :
□ Ya □ Tidak , jelaskan........................................................................................................................................................................................................................
KRITERIA MANDIRI KELUARGA : KESIMPULAN:
1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Kedaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran: Composmentis □ Edema □ Bunyi jantung: .................. □ Pola BAK .....x/hr,vol......ml/hr □ Sianosis
GCS : □ Asites □ Akral dingin □ Hematuri □ Poliuri □ Sekret/slym
TD : mm/Hg □ Tanda perdarahan: □ Oliguri □ Disuri □ Irama ireguler
P : x/menit Purpura/ hematom/ □ Incontinensia □ Retensi □ Wheezing
S : 0
C Petekie/ hematomesis/ □ Nyeri saat BAK □ Ronki ...............................................
N : x/menit Malena/ epitaksis* □ Kemampuan BAK : Mandiri/ □ Otot bantu napas ............................
□ Takikardi □ Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* □ Alat bantu napas .............................
□ Bradikardi Kunjuntiva pucat/ lidah □ Alat Bantu : Tidak/ Ya*........... □ Dispnea
□ Tubuh terasa hangat Pucat/ Bibir pucat/ □ Gunakan Obat : Tidak/ Ya*........... □ Sesak
□ Menggigil Akral pucat* □ Kemampuan BAB : Mandiri/ □ Stridor
□ Tanda dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung* □ Kreirasi
Mata cekung/ turgor kulit □ Alat Bantu : Tidak/ Ya*...........
Berkurang/ bibir kering*
□ Pusing □ Kesemutan
□ Berkeringat □ Rasa haus
□ Pengisian kapiler > 3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
□ Mual □ Muntah □ Kembung □ Tonus otot Fungsi Penglihatan Fungsi perabaan
□ Nafsu makan : □ Kontraktur □ Buram □ Kesemutan pada .............................
Berkurang/Tidak* □ Fraktur □ Tak bisa melihat □ Kebas pada
□ Sulit menelan □ Nyeri otot/tulang* □ Alat Bantu □ Disorentasi □ Parese
□ Disphagia □ Drop Foot Lokasi .............................. □ Visus....................... □ Halusinasi □ Disartria
□ Bau nafas □ Tremor Jenis .................................... Fungsi Pendengaran □ Amnesi □ Paralisis
□ Kerusakan gigi/gusi/lidah/ □ malaise/Fatique □ Kurang Jelas □ Refles Patalogis ..........
Geraham/rahang/palatum* □ Atropi □ Tuli □ Kejang : sifat .......... Lama....................
□ Distensi Abdomen □ Kekuatan Otot ................................. □ Alat Bantu Frekuensi .................................
□ Bising usus:....................................... □ Postur tidak Normal ........................ □ Tinutis Fungsi Penciuman
□ Konstipasi □ RPS atas : bebas/terbatas/ Fungsi Perasa □ Mampu
□ Diare ...............x/hr Kelemahan/kelumpuhan □ Mampu □ Terganggu
□ Hemarid,grade ..................... (Kanan/kiri)* □ Terganggu
□ Terasa masa abdomen □ RPS Bawah : bebas/terbatas/
□ Stomatitis □ Warna ...................... Kelemahan/kelumpuhan Kulit
□ Riwayat obat pencahar ................... (Kanan/kiri)* □ Jaringan Parut □ Memar □ Laserasi □ Ulserasi □Pus ...........
□ Maag □ Berdiri : Mandiri/Bantu □ Bulae/lepuh □ Perdarahan bawah □ Krustae
□ Konsistensi ...................................... Sebagian/tergantung* □ Luka bakar Kulit ........Derajat ......... □ Perubahan warna ............
Diet khusus: ya/Tidak* □ Berjalan : Mandiri/Bantu □ Decubitus : Grade ....... Lokasi ..............
□ Kebiasaan makan minum : Sebagian/tergantung*
Mandiri/Bantu sebagian/ □ Alat Bantu : Tidak/Ya*
Tergantung* □ Nyeri : Tidak/Ya* Tidur dan Istrahat
□ Alergi makanan/minuman : □ Susah tidur
Tidak/Ya* ........................................ □ Waktu tidur ................................................................
□ Alat bantu : Tidak/Ya*...................... □ Bantuan Obat, .............................................................

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

□ Cemas □ Denial □ Marah □ Interaksi dengan keluarga : □ Gigi-Mulut kotor □ Mandi : Mandiri/Bantu
□ Takut □ Putus Asa □ Depresi Baik/ terhambat* ............................ □ Mata kotor □ Kulit kotor sebagian/Tergantung*
□ Rendah diri □ Menarik diri □ Berkomunikasi : □ Parineal/ genetal kotor □ Berpakaian : Mandiri/Bantu
□ Agresif □ Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ........................ □ Hidung kotor □ Kuku kotor sebagian/Tergantung*
□ Respon paska trauma ............ □ Kegiatan sosial sehari-hari : □ Telinga kotor □ Menyisir Rambut : Mandiri/
□ Tidak mau melihat bagian ......................................................... □ Rambut-kepala kotor Bantu sebagian/ Tergantung*
Tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
- - - -

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan