PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama perawat yang Tanggal Pengkajian
mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

Pendidi
Hub Pekerja Status TTV Status Alat
J kan
No Nama dgn Umur Suku an Saat Gizi (TB, (TD, N, imunisasi Bantu/
K Terakhi
KK ini BB, BMI) S,P) Dasar* Protesa
r

LANJUTAN
Analisis
Penampilan Status Kesehatan Riwayat Masalah
No Nama
Umum Saat ini penyakit/Alergi Kesehatan
Individu

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

□ Kondisi Rumah : □Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
................................................................ tenaga kesehatan :
□Ventilasi : Ya/Tidak*
..........................................................................
Cukup/Kurang* …………………………………. ........
.......................................................................... □ Jika ada bayi, Memberi ASI Eksklusif :
....... Ya/Tidak*
□ Pencahayaan Rumah : ..........................................................................
Baik/Tidak : ........
.......................................................................... □Jika ada balita, Menimbang balita tiap bulan :
.......... Ya/Tidak*
□ Saluran Buang Limbah : ..........................................................................
Baik/Cukup/Kurang* ........
…………………………. □ Menggunakan air bersih untuk kebersihan
.......................................................................... diri :
........ Ya/Tidak*
□Sumber Air Bersih : ..........................................................................
Sehat/Tidak ........
Sehat*............................................................... □Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.......... Ya/Tidak*
..........................................................................
........
□Melakukan pembungan sampah pada
tempatnya
Ya/Tidak*
..........................................................................
........
□Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
Ya/Tidak*
 ..........................................................................
.....
□Mengkonsumsi lauk dan pauk tidap hari :
Ya/Tidak*
………………………… ………………………….

□Jamban Memenuhi Syarat : □Menggunakan jamban sehat :

Ya/Tidak Ya/Tidak
.............................................................................. ..................................................................................
□Tempat Sampah : □Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/Tidak : Ya/Tidak
............................................................................... ..................................................................................
□Makan buah dan sayur setiap hari :
□Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah anggota Ya/Tidak :
Keluarga 8m2/orang : ..................................................................................
Ya/Tidak : □Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
................................................................................... Ya/Tidak :
..................................................................................
□Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/Tidak :
…………………………………………………………..

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada: Tidak karena:
………………………………
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya: Tidak:
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluargnya: Ya:
Tidak:
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya: Ya: Tidak:
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila
tidak diobati/dirawat: YA: Tidak:
6) Pada siapa keluarga bisasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggotanya:
Keluarga: Tetangga: Kader: Tenaga kesehatan yaitu: ………..

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak perlu ditangani
karena akan sembuh sendiri biasanya.
Perlu berobat ke fasilitas yankes: Tidak terpikir:
8) Apakah keluarga melakukan upaya peneingkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif: Ya: Tidak, Jelaskan: …….

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan maslah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya: Tidak, Jelaskan: ………..

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya: Ya: Tidak, Jelaskan: ………………

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya: Tidak, Jelaskan: …………..

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota
keluarga yang mengalami masalah kesehatan: Ya: Tidak, Jelaskan: ………………

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan anggota keluarganya: Ya: Tidak, Jelaskan: …….

5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1): Kunjungan Pertama (K-4):

Perawat: Perawat:
Kunjungan Kedua (K-2) Kunjungan Kedua (K-5)
Perawat: Perawat:
Kunjungan Ketiga (K-3) Kunjungan Ketiga (K-6)
Perawat: Perawat:

6. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Nama individu yang sakit: Diagnosa medik:

Sumber dana kesehatan: Rujukan dokter/Rumah Sakit:

Keadaan Umum Sirkulasi/cairan Perkemihan Pernafasan

Kesadaran: □Sianosis
 GCS: □Edema □Bunyi □Pola Bak: …. □Sekret/slym
TD: mm/Hg jantung: … x/hr □Irama ireguler
P : x/menit …….. □Vol: ….ml/hr □Wheezing
S : 0
C □Asites □ kral dingin □Hematuri □Ronki:
N : x/menit □Tanda Perdarahan: □Poliuria □Dispnea
□Takikardi purpura/hematom/peteki □Oliguria □Sesak
□Bradikardi e/ □Disuria □Stridor
□Tubuh teraba hangat epistaksis* □Inkotinensia □Krepirasi
□Mengigil □Tanda anemia: □Retensi □Otot bantu
pucat/konjungtiva □Nyeri saat BAK nafas
pucat/lidah pucat/bibir □Kemampuan □Alat bantu
pucat/akral pucat* BAK nafas…..
□Tanda dehidrasi: mandiri/bantu
Mata cekung/turgor kulit sebagian/
berkurang/bibir kering* tergantung*
□Pusing □Alat bantu:
□Kesemutan Tidal/Ya*…..
□Berkeringat □Rasa □Gunakan obat:
haus: Tidak/Ya*…
□Pengisian kapiler >2 □Kemampuan
detik BAB:
mandiri/bantu
sebagian/
tergantung*
□Alat bantu:
Tidal/Ya*…..

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

□Mual □Muntah □Tonus otot Fungsi Penglihatan:

□Kembung □Kontraktur
□Nafsu makan □Fraktur □Buram
berkurang/tidak* □Nyeri otot/tulang* □Tidak bisa melihat
□Sulit menelan □Drop foot, lokasi: □Visus ……..
□Disphagia ……… □Alat bantu ya/ tidak
□Bau nafas □Tremor ya/tidak
□Kerusakan □Malaise/fatique
gigi/gusi/lidah/ □Atropi
geraham/rahang/palat □Kekuatan otot ……
um* □Postur tidak normal: Fungsi Perabaan:
□Distensi abdomen ya/tidak …….. □Kesemutan pada …………..
□Bising usus: □ extremitas atas: □Kebas pada ………………
……………………… bebas/terbatas/kelema Fungsi Pendengaran:
…… han/
□Konstipasi Kelumpuhan □Kurang jelas
□Diare …. x/hr (kanan/kiri)* □Tuli
□Hemoroid, grade: □ extremitas bawah: □Tinnitus
…… bebas/terbatas/kelema
□Teraba masa han/ Fungsi Syaraf:
abdomen ya / tidak Kelumpuhan □ Refleks Patologi
□Stomatitis □Warna: (kanan/kiri)* □ Disorientasi
ya / tidak □Berdiri: mandiri/bantu □ Parese
□Riwayat obat sebagian/tergantung* □ Alat bantu
pencahar ya / tidak □Berjalan: □Halusinasi
□Maag mandiri/bantu □Disatria
□Konsistensi : sebagian/tergantung*
cair,lembek,keras □Alat bantu: Tidak/Ya* □Amnesia
□Diet khusus ya ……
/tidak…. □Nyeri: Tidak/Ya* □Kejang: sifat: …… lama: …...
…….
□Kebiasaan makan-
minum: mandiri/bantu □Frekwensi: …………..
sebagian/ tergantung*
□Alergi Fungsi Perasa:
makanan/minuman: □Mampu
Tidak/Ya ….. □Terganggu
□Alat bantu: Tidak/Ya
…… Fungsi Penciuman:
□Mampu
□Terganggu

Kulit Tidur dan Istirahat

□Jaringan parut: ya/tidak □Susah tidur
□Memar □Waktu tidur ………………
□Laserasi □Ulserasi □Bantuan obat ……………..
□Pus …..
□Bulae/lepuh □Perdarahan bawah
□Krustae □Luka bakar kulit …… derajat….
□Perubahan warna …..
□Decubitus: grade …… lokasi …….

Mental Komunikasi dan Kebersihan Perawatan Diri

□Cemas Budaya Diri Sehari-hari
□Denial □Interaksi dengan □Gigi dan □Mandi:
□Marah □Takut keluarga: mulut kotor mandiri/bantu
□Putus asa baik/terhambat* □Mata kotor sebagian/tergantu
Depresi ………… □Kulit kotor ng*
□Rendah diri □Berkomunikasi: □Perineal/gen □Berpakaian:
□Menarik diri lancar/terhambat* etal kotor * mandiri/bantu
□Agresif ………… □Hidung kotor sebagian/tergantu
□Perilaku kekerasan □Kegiatan sosial □Kuku kotor ng*
□Respon pasca sehari-hari: □Telinga kotor □Menyisir rambut:
trauma …… ………………………. □Rambut mandiri/bantu
□Tidak mau melihat kepala kotor sebagian/tergantu
bagian tubuh yang ng*
rusak

Keterangan Tambahan terkait individu

Diagnosa keperawatan Individu/Keluarga

Veifikator Askep Pelaksana

………………….. ………………

Mengetahui

…………………
 PERENCANAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggung
Jawab/KK
Nama Alamat klien
Individu/keluarga/
kelompok
Penyakit/masalah
kesehatan

Tgl/
Diagnosis keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggung
Jawab/KK
Nama Alamat klien
Individu/keluarga/
kelompok
Penyakit/masalah
kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosis keperawatan Implemantasi Evaluasi
No Perawat