PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

NamaPuskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Bahasa sehari-hari

Keluarga

Alamat Rumah & Yankesterdekat, Jarak

Telp

Pekerjaan Alat transportasi

Agama & Suku Status KelasSosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub Umur JK Suku Pendi Pekerja Status Gizi TTV Status
dgn dikan an Saat (TB, BB, (TD, N, S, P) Imunisa
KK Terak Ini BMI) si Dasar
hir

LANJUTAN
N Status Kesehatan
Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
o Saat ini

AnalisisMasalahKesehatanINDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
 Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
Type rumah : permanen/semi permanen* kesehatan :
Lantai : Ya/
tanah/plester/keramik,lainnya…. Tidak* .......................................................................
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa* .....
 Ventilasi :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak* Tidak*
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
………………………………………………… Ya/
PencahayaanRumah : Tidak* .......................................................................
Baik/ Tidak* .......
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
………………………………………………… Ya/
 Saluran Buang Limbah : Tidak* .......................................................................
Tertutup/terbuka* ....................
 Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
………………………………………………… Ya/
Air Bersih : Tidak* .......................................................................
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain- ....................
lain*,  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
sebutkan..... Ya/
Kualitas air: ……………………….. Tidak* .......................................................................
....................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Melakukan pembuangan sampah pada
Kepemilikan jamban : ya/tidak* tempatnya :
Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Ya/
Jarak septic tank dengan sumber air : Tidak* .......................................................................
………….. ...................
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
………………………………………………… ya/tidak
...................................................................................
 Tempat Sampah: ........ (observasi dan validasi)
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Jenis : Tertutup/Terbuka * Ya/
Tidak* .......................................................................
………………………………………………… ....................
 Menggunakan jamban sehat :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Ya/
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * Tidak* .......................................................................
....................
…………………………………………………  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
...................................................................................
 ........
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ............................................................................................................................................................
..................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya 
Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :
 Ya  Tidak , ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila
tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………………………………………
….
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Keluarga  Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan),
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:  Ya  Tidak,
 jelaskan .................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di
masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak,
jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
5
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif s.d 6
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1
s.d 7
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
AnggotaKeluarga 1 2 3 4 5 ROM kurang
Nyeri spesifik: Gangg.Keseimb
Lokasi Sistem 1 2 3 4 5
Tipe pencernaan:
Intake cairan
Durasi kurang
Intensitas Mual/muntah
Status mental: 1 2 3 4 5 Nyeri perut
Bingung Muntah darah
Cemas Flatus
Disorientasi Distensi abdomen
Depresi Colostomy
Menarik diri Diare
Sistem 1 2 3 4 5 Konstipasi
integumen: Bising usus
Cianosis
Terpasang Sonde
Akral Dingin
Sistem 1 2 3 4 5
Diaporesis persyarafan:
Nyeri kepala
Jaundice
Pusing
Luka
Tremor
Mukosa mulut
kering Reflek pupil
Kapiler refil time anisokor
lebih 2 detik Paralisis : Lengan
Sistem 1 2 3 4 5
kiri/ Lengan
Pernafasan
Stridor kanan/ Kaki kiri/
Wheezing Kaki kanan
Ronchi Anestesi daerah
Akumulasi sputum perifer
Sistem 1 2 3 4 5 Riwayat 1 2 3 4 5
perkemihan: pengobatan
Disuria Alergi Obat
Hematuria Jenis obat yang
Frekuensi dikonsumsi
Retensi
Inkontinensia
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
LAMPIRAN
PENGKAJIAN TERKAIT COVID-19

Berikan tanda (√) untuk jawaban yang paling sesuai (dapat diisi oleh kepala keluarga atau salah satu
anggota keluarga sebagai pemegang keputusan)
NO TEMA PERTANYAAN JAWABAN
1 Kepercayaan Tidak Percaya Sangat
Terhadap Sumber Percaya Percaya
Informasi Seberapa besar Anda mempercayai sumber-sumber informasi berikut
dalam pelaporan mereka tentang virus corona ?
Berita televisi
Koran
Informasi dari keluarga/ teman
/tetangga
Informasi petugas kesehatan
Artikel online
Media sosial
Pernyataan resmi dari pemerintah
Pernyataaan institusi medis

NO TEMA PERTANYAAN JAWABAN

Jarang Sering
Sangat
Sering
2 Penggunaan Sumber Seberapa sering Anda menggunakan sumber informasi berikut untuk
Informasi tetap mendapat informasi tentang virus corona?
Berita televisi
Koran
Informasi dari keluarga/ teman
/tetangga
Informasi petugas kesehatan
Artikel online
Media sosial
Pernyataan resmi dari pemerintah
Pernyataaan institusi medis

Ya Tidak
Jenis informasi yang paling saya butuhkan, berkaitan dengan virus
corona…..

Bagaimana saya bisa melindungi

diri dan keluarga saya terhadap
virus corona
Cerita orang lain tentang
bagaimana mereka mengatasi
situasi pandemi
Kemajuan ilmiah dalam
pengembangan vaksin atau
pengobatan terhadap virus corona
Bagaimana saya bisa menjaga
orang yang termasuk dalam
kelompok risiko (lansia,balita, ibu
hamil, orang dengan penyakit
kronis)
Bagaimana coronavirus berbeda
dari penyakit lain seperti flu
Perkembangan pandemi di dunia
Perkembangan pandemi di
 Indonesia
Informasi tentang kebijakan
pemerintah
Bagaimana saya akan terkena
dampak ekonomi oleh pandemi
Bagaimana menjaga kesehatan
mental saya selama isolasi
Bagaimana cara mempertahankan
kontak sosial saya walaupun ada
jarak fisik

NO TEMA PERTANYAAN JAWABAN

Setuju Tidak setuju
3 Persepsi Tentang Tolong berikan pendapat Anda pada pernyataan berikut
Kebijakan dan
Intervensi Jika vaksin sudah tersedia dan
direkomendasikan untuk saya,
saya akan mendapatkannya
menghindari orang tertentu
berdasarkan daerah asal mereka
Pemerintah harus memaksa
orang untuk isolasi jika mereka
terinfeksi
Pemerintah harus memaksa
orang untuk isolasi jika mereka
telah melakukan kontak dengan
seseorang terinfeksi
siapa pun berada di area umum
harus mengenakan masker
Lebih banyak rapid test harus
dilakukan dalam masyarakat
pembatasan yang saat ini sedang
diterapkan sangat berlebihan
Seharusnya semua masyarakat
hanya diperbolehkan
meninggalkan rumah karena
alasan profesional, kesehatan,
atau mendesak

NO TEMA PERTANYAAN JAWABAN

Setuju Tidak setuju
4 Persepsi tentang keputusan yang dibuat oleh negara untuk mengurangi penyebaran virus
Keadilan corona
Saya pikir keputusannya adil
Saya akan meyakinkan orang
lain bahwa keputusan itu benar

NO TEMA PERTANYAAN JAWABAN

Setuju Tidak setuju
5 Pencabutan Tolong beri pendapat Anda tentang pernyataan berikut
Pembatasan (masa Setelah puncak pandemi, hanya
transisi pandemi) orang berusia di atas 70 tahun
yang harus tinggal di rumah
Setelah puncak pandemi,
pembatasan harus ditegakkan di
kota-kota besar, tetapi tidak di
daerah pedesaan
Setelah puncak pandemi,
pembatasan harus dicabut di
kabupaten di mana lebih sedikit
 orang yang terinfeksi, tetapi
tidak di kabupaten di mana lebih
banyak orang terinfeksi
Pembatasan saat ini tidak boleh
dicabut, bahkan di luar puncak
pandemi
Setelah puncak pandemi, setiap
orang harus diwajibkan
mengenakan masker di tempat
umum
Setelah puncak pandemi, saya
akan terus menjalani
pembatasan, bahkan jika itu
tidak lagi rekomendasi dari
pemerintah

NO TEMA PERTANYAAN JAWABAN

Sudah Berencana Tidak
Melakukan Melakukan Berencana
Melakukan
6 Perilaku Sudahkah Anda melakukan berikut ini selama pandemi?
Membeli kebutuhan sehari-hari
dalam jumlah besar
Menghindari orang-orang dari
daerah zona merah
Lebih jarang beraktifitas di luar
ruangan
Lebih sering makan-makanan yg
tidak sehat
Menghindari pergi ke dokter
dengan masalah yang bisa
ditunda, mis. vaksinasi atau
pemeriksaan
Meminta anggota keluarga atau
teman untuk tidak mengunjungi
saya
Anak-anak tidak diperbolehkan
bermain dengan teman-
temannya
Membeli obat herbal yg bagus
untuk mengobati COVID-19
Membeli peralatan perlindungan
pribadi (masker, sarung tangan)

NO TEMA PERTANYAAN JAWABAN

Tidak Khawatir Khawatir Sangat
Khawatir
7 Kekhawatiran Krisis seringkali melibatkan ketakutan dan kekhawatiran. Tolong sebutkan
Saat ini, seberapa besar kekhawatiran Anda:
kehilangan anggota
keluarga
sistem kesehatan kelebihan
beban
kesehatan mental saya
sendiri
kesehatan fisik saya sendiri
kesehatan orang yang
keluarga
kebebasan bergerak
terbatas
kehilangan peluang liburan
akses terbatas ke
persediaan makanan
pengangguran
tidak dapat membayar
tagihan
TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No Daftar Masalah Kesehatan

1 Ancaman ..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
2 Kurang/ Tidak sehat ...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
3 Defisit ...........................................................................
...........................................................................
............................................................................
............................................................................

ANALISA DATA :
No Data Problem Etiologi
1. S:

O:

Dst.

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
Dst

SKORING DIAGNOSA KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/kurangsehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala: mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah

Skala : Tinggi 3 1
Sebagian 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
PRORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
No Kriteria
1 Sifat masalah
Skala : Ancaman kesehatan
2 Kemungkinan masalah dapat diubah
Skala: cukup
3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala : Cukup
4 Menonjolnya masalah
Skala : Masalah tidak dirasakan
Total skor
skor pembenaran
Bila keadaan tersedia tidak segera
2 x1=2 diatasi akan akan membahayakan
3 3 lansia yang tinggal bersama
keluarga, karena lansia setiap hari
dirumah tanpa pengawasan
Penyediaan sarana yang murah
2 x 2 =2 dan mudah dan dapat oleh
2 keluarga (misal,sandal karet)
Keluarga mempunyai kesibukan
2x1=2 yang cukup tinggi, tetapi merawat
3 3 orang tua yang telah lansia
merupakan penghormatan dan
pengabdian anak yang perlu
dilakukan
Keluarga merasa keadaan
0x1= 0 tersebut telah berlangsung lama
2 dan tidak pernah ada kejadian
yang mengakibatkan lansia
mengalami suatu cidera
(terjatuh)dirumah akibat lantai
yang licin
31
3

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Hari/ Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi
Dx

CATATAN IMPLEMENTASI
No. Dx Hari/ Tgl Pukul Tindakan keperawatan Paraf

EVALUASI
No. Dx Hari/ Tgl Pukul Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P: