FORMAT PENGKAJIAN PEROPERATIF

DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD JOMBANG

PRODI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIPDU JOMBANG

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien : Ny.S
b. Tgl lahir/umur : 01 Juli 1956/ 65 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Balungteleng-Ploso-Jombang
f. No. Register : 547569
g. Diagnosa medis : Fraktur Humerus Sinistra
h. Tgl/Jam pengkajian:05 Juli 2022/08.17 WIB
i. Tgl/Jam operasi : 05 Juli 2022/08.30 WIB
j. Kamar OK : IX
k. Waktu operasi : 120 Menit
l. Asal pasien : Ruang Rawat Inap Bima
II. TINDAKAN PRE OPERATIF
1. Keluhan utama : px mengatakan cemas atas tindakan operasi yang akan
dilakukan
2. Riwayat penyakit : Hipertensi
3. Riwayat operasi/anastesi: Belum pernah
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Jenis operasi : Mayor
6. Tanda-tanda vital
TD : 151/72 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,6ºC
RR : 18 x/menit
SPO2 : 97%
7. Tingkat kecemasan : Cemas
8. Pengkajian head to toe
 a. B1 (Breath) : frekuensi nafas 18x/menit
b. B2 (Blood) : Tekanan darah 151/72 mmHg,
c. B3 (Brain) : ekspresi wajah gelisah
d. B4 (Bladder) : terpasang dower kateter
e. B5 (Bowel) : terpasang infus Nacl 500ml
f. B6 (Bone) : tangan kiri tidak bisa beraktivitas
9. Hasil data penunjang :
Laboratorium :
Gula darah sewaktu 145 mg/dL (normal)
Foto Rontgen :
Fraktur humerus ulna

III. TINDAKAN INTRA OPERATIF

1. Anastesi dimulai jam : 08.37 WIB
2. Pembedahan dimulai jam : 08.45 WIB
3. Jenis anastesi : General anastesi
4. Posisi operasi : Supine
5. Pemasangan alat-alat (airway) : Pemasangan ventilator
6. Tanda-tanda vital
TD : 102/58 mmHg
Nadi : 69x/menit
RR : 16x/menit
SPO2 : 99%
7. Pengkajian head to toe :
a. B1 (Breath) : frekuensi nafas 16x/menit, tidak ada retraksi dada, dan
terpasang ventilator
b. B2 (Blood) : Tekanan darah 102/58 mmHg, perdarahan 50 cc
c. B3 (Brain) : kesadaran menurun akibat anastesi
d. B4 (Bladder) : terpasang dower kateter tertampung urin
e. B5 (Bowel) : terpasang infus Nacl 500ml
f. B6 (Bone) : tangan kiri tidak bisa beraktivitas, dialkukan proses
pembedahan pada bagian fraktur humerus (S)
g. Cairan :
IV. TINDAKAN PASCA OPERATIF
1. Pasien pindah ke : Recovery Room jam 09.57 WIB
2. Keluhan saat di RR : CRT < 2 detik
3. Keadaan umum : Baik
4. Tanda-tanda vital
TD : 160/63 mmHg
Nadi : 73x/menit
RR : 14x/menit
SPO2 : 100%
5. Kesadaran : Composmetis 456
6. Pengkajian head to toe :
a. B1 (Breath) : frekuensi nafas 14x/menit, terpasang O2 masker 10
lpm
b. B2 (Blood) : Tekanan darah 160/63 mmHg
c. B3 (Brain) : kesadaran menurun akibat anastesi
d. B4 (Bladder) : terpasang dower kateter tertampung urin 500 cc
e. B5 (Bowel) : terpasang infus Nacl 500ml
f. B6 (Bone) : tangan kiri tidak bisa beraktivitas, fiksasi balutan
setelah pembedahan pada area fraktur humerus sinistra
g. Skala nyeri :2
V. LAPORAN OPERATIF
Pasien dikirim dari Ruang Bima dengan diagnosa medis “Fraktur Humerus” pada
Hari Selasa Tanggal 5 Juli 2022 pukul 08.17 WIB ke Ruang Instalasi Bedah
Sentral RSUD Jombang kemudian timbang terima pasien ruangan ke perawat
Instalasi Bedah Sentral RSUD Jombang.
1. Sign In 1
a. Tanda-tanda vital
TD : 151/72 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,6ºC
RR : 18 x/menit
SPO2 : 97%
b. Identifikasi pasien
c. Lokasi pembedahan
d. Diagnosa medis
e. Nama operasi
f. Nama operator
g. Inform consent
h. Riwayat alergi
i. Memberikan informed consent dan menunjukkan prosedur operasi
j. Mengantar pasien mengganti baju OK
k. Mengantarkan pasien ke ruang OK
2. Sign In II
a. Memposisikan pasien sesuai tindakan (posisi supine/terlentang)
b. Dilakukan pembiusan anastesi oleh dokter anastesi dan dibantu perawat
anastesi dengan general anastesi
c. Dilakukan desinfektan dengan betadine 10% dan alkohol 70%. Pasang duk
steril diarea yang akan dioperasi
3. Time out pada pukul 08.40 WIB
a. Perkenalan tim operasi
b. Dilakukan operasi :
1) Pasien tidur posisi supine decubitus dalam GA diatas meja orthopedic
 2) Lepas bidai dan skin traksi, padding diantara tonjolan tulang untuk
menghindari skin nekrosis.

3) Mencuci tangan steril, memakai baju operasi dan handschoen steril.

4) Desinfeksi daerah operasi dengan savlon dan betadin.

5) Lapangan operasi dipersempit dengan doeksteril besar rangkap 2, doek

tangan dan fiksasi menggunakan doekklem.

6) Landmark: shaft humerus dan medial condyle humerus. Incisi

longitudinal 1 cm anterolateral parallel dengan humuser.

7) Mobilisasi kulit dan Identifikasi fraktur site, didapatkan open

fr.humerus (S) isolated.

8) Refreshing dari fraktur, kuretase fragmen fraktur dengan kuret untuk

membersihkan hematoma

9) Reposisi fraktur dengan menggunakan bone tang dan reduction.

10) Fiksasi dengan Small bone plate 7 hole dan diisi 6 screw.

11) Cek stabilitas fraktur.

12) Cuci luka operasi dengan PZ dan betadin, rawat perdarahan. Jahit luka
operasi lapis demi lapis, fascia dengan jarum dan benang vicryl,
subcutis dengan benang chromic dan kulit dengan benang monosyn.

13) Tutup luka dengan tulle dan kassa steril,pasang elastis bandage.

14) Komplikasi operasi perdarahan 50 cc.

15) Pemasangan drain TIDAK.

16) Instruksi operasi sesuai catatan perkembangan pasien terintegrasi.

4. Sign out jam 09.47 WIB

a. Menghitung instrumen (jarum, kasa, alat)
b. Dilakukan pencucian site operasi dengan NaCl 0,9%
c. Jahit lemak sub kutis dengan benang polysorb 3,0 secara satu persatu
d. Jahit kulit dengan benang nylon 3,0 secara satu persatu
e. Tutup luka operasi dengan kasa steril
f. Bersihkan alat dengan dekontaminasi
g. Pasien dipindahkan di recovery room
h. Melakukan observasi TTV
TD : 160/63 mmHg
Nadi : 73x/menit
RR : 14x/menit
SPO2 : 100%
i. Pasien stabil nilai alderette score 10, pasien kembali ke ruangan
j. Timbang terima pasien oleh perawat recovery room dan perawat ruang
bima