SEMINAR KASUS ULKUS DIABETIKUM DI RUANG OK

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV
DI RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG

Disusun Oleh :

KELOMPOK C

1. Abdul Salim Pasangka

2. Dika Wetaku
3. Enggelina Yekwam
4. Henok Firaun Anari
5. Manda ayu Cikoang
6. Nasarudin Rumbara
7. Olya Rombiati
8. Via Retno Sari
9. Yenny Nebore

YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SORONG
2023
A. Identitas pasien
Nama : Tn. L
Usia : 63 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : jl. Malibela km 11,5
Tanggal masuk : 28-02-2023
No.RM : 158696
Diagnose medis : DM tipe II
Jenis operasi : Debridement

B. Pre-operatif
1. Persiapan pasien
a. Kelengkapan administrasi tindakan operasi informed consent
1) Form informed consent ada dan sudah ditanda tangani oleh anaknya 2 saksi dan
dokter anastesi.
2) Form persiapan operasi ada dan sudah disisi lengkap
3) Persetujuan anastesi terlampir
4) Perawat sudah sign in sebelum mpasien didorong ke kamar operasi
b. Edukasi pre operatif
Perawat suda menjelaskan kepada pasien tentang prosedur tindakan operasi yang akan
dilakukan.
c. Keadaan fisik
1) Puasa : Pasien sudah puasa sejak pukul 01:00
2) Perhiasan : Pasien tidak memakai perhiasan
3) Pencukuran : Pasien tidak melakukan pencukuran
2. Pengkajian psikologis
a. Penanganan pembedahan
Pasien mengatakan sudah pernah dioperasi sebelumnya
b. Support system
Pasien mengatakan mendapat dukungan dari keluarga
c. Kecemasan
Pasien tampak tenang
 d. Spiritual
Pasien dan keluarga sebelum masuk kamar operasi berdoa terlebih dahaulu
3. Pengkajian fisik
a. Tanda-tanda vital/ kesadaran umum
1) Kesadaran composmentiis
2) Tanda-tanda Vital
a) TD : 110/80 mmHg
b) Nadi : 94x/menit
c) Suhu badan : 36Oc
d) RR : 20x/menit
e) Spo2 : 98%
f) GDP : 365 g/dl
b. Status cairan
Pasien terpasang infus ditangan kiri cairan RL 20 tpm
c. Status imununologi
Pasien sudah diberikan suntikan obat dexametason 1 ampul 2x1, meropenen 3x1 gr dan
ketorolac 1 ampul
d. System kardiovaskuler
Irama jantung : Tidak ada bunyi tambahan
Nyeri dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri
Akral : Teraba dingin
e. Sistem pernapasan
Bentuk dada : Simestris
Respirasi : 20x/menit
Pola napas : Teratur
Suara napas : Tampak sesak
Alat bantu napas : Pasien terpasang O2 liter/ menit
f. System gastrointestinal
Puasa : Pasien sudah puasa adri jam 01.00
Mulut : Tampak bersih
Mukosa : Tampak kering
Cemas : Pasien tidak cemas
 g. Sistem persyarafan
Penglihatan( mata) : Tampak normal tidak ada masalah
Pendengaran ( telinga) : Normal tidak ada kelainan
Penciuman ( hidung) : Normal tidak ada masalah
Pengecapan (lidah) : Normal tidak masalah
h. Sistem muskuloskeletal
1) Kemampuan pergerakan sendi terganggu kaki kanan bisa digerakan, sedangkan kaki
kiri tidak dapat digerakan karena terdapat luka yang terbalut verban. Tangan kanan
dapat digerakkan tetapi tangan kiri terpasaang cairan infus.
2) Kondisi tubuh : Pasien tampak tenang karena sebelumnya sudah pernah mengalami
operasi debridement.
i. Sistem integument
1) Tampak ada luka post op pada jari-jari kaki kiri terbalut verban keadaan luka
terdapat pus, dan gangrene
2) Pada fibula sinistra tampak terbalut verban keadaan luka terdapat pus dan jaringan
mati yang meluas diseluruh daerah fibula
3) Tampak adanya pembengkakan di kaki kiri karena penumpukan cairan
j. Sistem indokrin
1) Pasien menderita penyakit ulkus DM tipe 2 sejak ± 3 tahun yang lalu
2) Tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

C. Intra operatif
1. Tim operasi
a. Operator : dr.Kenedy Ginting , Sp.B
b. Dokter anastesi : dr. Dede, Sp. AN
c. Asisten : Ns. Julois, S.Kep
d. Penata anastesi : Pak Ketut
e. Instrument : Ns. Abdul Rahman, S.Kep
f. Sirkulator : Kak Risma
2. Proses operasi
a. Persiapan perawat
1) Perawat sudah menyiapkan peralatan pembedahan steril:
a) Perlengkapan operasi
1) Jumlah instrument yang digunakan :
 - Pinset cirurgis
- Pinset anotomi
- Gunting jaringan
- Scalpel
- Nerbeken
- Kom
- Korentang
- Bisturi
- Bak instrument kecil
2) 30 kassa steril
3) rol kassa steril
4) Jumlah duk yang digunakan berjumlah 2 duk
b. Perawat sudah melapor time out
1) Mulai jam 13.25 WIT
2) Selesai jam 14.00 WIT
c. Jenis operasi : Debridement
Posisi pasien : Terlentang
Jenis anastesi : Regional spinal, tindakan anastesi dimulai pukul 13:00 WIT
d. Persiapan pasien
1) Jam 12:50 WIT
Pasien diantar keruang operasi 2, kemudian dipindahkan meja operasi dengan
kesadaran composmentis, terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri. Perawat
anastesi memasang manset tekanan darah pada lengan kanan, dan memasang
saturasi SPo2 pada jari telunjuk kiri.
2) Jam 13:00 WIT
Perawat anastesi mengaplos obat Bunascan 1 ampul yang akan diinjeksi kepasien
pada area dekat sumsum tulang belakang
3) Jam 13:10 WIT
Dokter anastesi dan penata anastesi melakukan pembiusan spinal di daerah area
dekat sumsum tulang belakang, setelah itu pasien dibaringkan terlentang. Setelah
anastesi dilakukan pemberian oksigen 2 lpm melalui nasal kanul.
4) Jam 13:20 WIT
Operator, asisten dan perawat instrument mencuci tangan menggunakan sabun, lalu
mencuci tangan menggunakan alcohol.
 5) Jam 13:25 WIT
Asisten membersihkan area yang akan dioperasi yaitu bagian betis dan kaki dengan
menggunakan betadine dan alcohol. Setelah itu melakukan tindakan drapping
(menyempitkan area operasi) dengan memasang duk pada kaki kiri,
6) Jam 13:25 WIT
Operator melakukan penyayatan pada area kaki kiri lalu membuang lapisan-lapisan
jaringan kulit yang mati.
7) Jam 13:35 WIT
Operator dan asisten mencuci luka menggunakan cairan Nacl 0,9%
8) Jam 13:50 WIT
Operator dan asisten mengeringkan daerah luka dengan kassa steril kering,
kemudian menaburkan ceftriaxone 2 gr keseluruh daerah luka. Setelah itu asisten
menutup dengan kassa steril dan dibalut dengan verban dan elastis verban.
9) Jam 14:00 WIT
Asisten dan instrument membersihkan pasien lalu dipindahkan dibrangkar dan
didorong ke ruangan Recovery Room.
3. Keadaan umum
Pasien tampak sadar karena hanya dibius setengah badan.
4. Potensial komplikasi
Menjelaskan kepada pasien bahwa luka operasi ditutup dengan kassa steril dan
dibalut menggunakan verban kurang lebih 4 jam obat bius akan hilang dan aka nada
nyeri yang terasa.

D. Post operatif
a. Post anastesi care
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa luka operasi dibalut menggunakan
kassa steril dan dibalut menggukan verban kurang lebih 4 jam obat bius akan hilang dan
aka nada nyeri yang terasa.
b. Keadaan umum luka operasi
- Kemampuan gerak ekstermitas : Pasien tidak dapat menggerakan kaki bagian kiri.
- Respirasi : 20 x/m
- Warna kulit : Tampak pucat
- Kesadaran : Composmentis
- Sirkuliasi : 96 %
E. Asuhan keperawatan
Nama : Tn. L No RM : 15-86-96
Usia : 63 tahun Diagnosa Medis : Ulkus DM Tipe II
Jenis kelamin : Laki-laki

1. Pre Operatif

Tanggal/ Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Jam
28/02/2023 Ds: Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. mengindentifikasi S:
12 : 30 WIT P: Klein berhubungan tindakan karateristik, lokasi, karateristik, klien mengatakan
mengatakan dengan ulkus keperawatan durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, masih terasa nyeri
nyeri pada diabetikum nyeri dapat dan intensitas dan intensitas nyeri. O:
bagian kaki teratasi dengan nyeri. Hasil: - Kesadaran
kiri krateria hasil : Rasional: P: Klein mengatakan klien tampak
Q: Nyeri - nyeri menurun Untuk mengetahui nyeri pada bagian composmenti
tertusuk - klein tampak posisi nyeri dan kaki kiri - Tampak luka
tusuk tenang tindakan apa yang Q: Nyeri tertusuk tusuk terbalut verban
R: Nyeri hanya bisa dilakukan R: Nyeri hanya pada di bagian kaki
pada kaki Terpeutik kaki kiri kiri
kiri 2. kontrol S: Skala nyeri 5-6 - TTV :
S: Skala nyeri 5- lingkungan yang T: Terus menerus TD : 120/90
6 dapat 2. Mengontrol mmhg
T: Terus mempengaruhi lingkungan yang N : 94x/menit
menerus nyeri seperti dapat RR : 20x/menit
suhu ruangan, mempengaruhi SB : 370c
Do: pencahayaan dan nyeri seperti suhu A : Masalah
- Klien tampak kebisingan ruangan, keperawatan
meringis rasional pencahayaan dan belum teratasi
kesakitan mencegah pasien kebisingan
- Tampak ada mengalami stress Hasil: P : Lanjutkan
luka di kaki yang dapat Klien mengatakan intervensi
bagian kiri meningkatkan jika ruangan bising
terbalut verban nyeri klien tidak nyaman.
- TTV : edukasi: 3. Mengajarkan teknik
TD : 110/80 3. ajarkan teknik relaksasi nafas
mmhg nafas dalam dalam.
N: 83x/menit rasional: Hasil:
RR: 23x/menit memberikan Klien mengatakan
SB : 360c pengetahuan merasakan nyaman
GDP : 365 kepada pasien saat relaksasi napas
g/dl untuk menangani dalam namun kaki
rasa nyeri secara pada bagian kiri
mandiri masih terasa nyeri.
2. Intra Operatif

Tanggal/ Jam Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

28/02/2023 Ds: Kerusakan Setelah di Perawatan luka S:
13:5 WIT - integritas kulit lakukan tindakan Obsevasi:
Do: berhubungan keperawatan di 1. Monitor 1. Memonitor
- Klien tampak dengan insisi harapkan karateristik karateristik luka O:
terbaring di meja pembedahan kerusakan luka (missal: (missal: drainasi, -keadaan umum
operasai integritas kulit drainasi, warna, composmentis
- Tampak ada luka dapat teratasi warna, ukuran,bau) - terpasang RL 20
dijari kaki kiri dengan kreteria ukuran,bau) Hasil: tpm
post operasi hasil: Rasional: Keadaan luka Terpasang
debridement - Luka tidak Mendeteksi klien oksigen 2
keadaan luka bertamba parah tindakan yang mngeluarkan liter/menit
terdapat pus dan - Perfusi jaringan cocok drainase pada - Tampak
gangrene dan membaik. dilalukan kaki kiri didaerah adanya insisi
pada daerah - Menunjukan 2. Monitor tanda- vibula sinistra, pada bagian
vibula sinistra proses tanda infeksi ukuran luka kaki kiri
terdapat pus dan penyembuhan Rasional: setelah dilakukan - Tampak
kematian luka. Dapat insisi panjang adanya
jaringan. Panjang mengetahui luka 40cm, lebar ganggren di
 luka ±40cm tanda-tanda luka 15cm dan vibula sinistra
- Klien terpasang infeksi lebih keadaan warna - TTV :
monitor, lanjut luka tampak TD: 130/80
terpasang02 Terapeutik: putih dan N : 80x/menit
2liter/menit, 3. Bersikan bercampur pus, RR: 23x/menit
- Terpasang dengan Nacl luka ulkus SB: 360c
saturasi, terpasang 0,9% pada berbau khas.
manset tekanan daerah luka. Pada jari kaki A: Masalah
darah Rasional: kiri terdapat luka belum teratasi
- TTV : untuk post operasi
TD: 120/80 mencegah debri keadaan P: Lanjutkan
Nadi : 80x/menit terjadinya luka tampak Intervensi
RR : 23x/menit infeksi basah, terdapat
SB : 360C 4. Pertahankan pus dan terdapat
GDP : 365 g/dl teknik steril jaringan yang
saat mati
melakukan 2. Monitor tanda-
perawatan tanda infeksi
luka Hasil:
Rasional: keadaan luka
Agar luka terdapat
 tidak gangrene dan
bertambah pus.
infeksi yang 3. Membersikan
lebih parah. luka dengan
Kolaborasi NaCl 0,9% pada
dengan daerah luka.
Dokter: Hasil:
5. Bersihkan keadaan luka
luka dengan tampak bersih
NaCl 0,9% setelah dicuci
pada daerah dengan NaCl
luka 4. Mempertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
Hasil:
Pada proses
insisi alat yang
digunakan sudah
steril dan selama
proses insisi tim
 operasi sudah
mempertahankan
teknik steril agar
mencegah
terjadinya infeksi
lebih lanjut
5. Membersihkan
jaringan nekrotik
dan memberikan
ceftriaxone 2 gr
pada daerah
ulkus
Hasil :
Pada fibula
sinistra
dilakukan insisi
untuk membuang
jaringan yang
mati sampai
bersih dan
mengeluarkan
darah, setelah itu
luka ditaburkan
ceftriaxone 2gr
pada seluruh
luka kemudian
ditutup dengan
kassa steril
setelah ditutup,
dibalut dengan
kassa rol dan
dibalut dengan
elastis verban
6. Post Operatif

Tanggal/ Data Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

Jam Keperawatn
28/02/2023 DS : Gangguan Setelah Dukungan S: Klien
14:00 WIT Klien mengatakan Mobilitas Fisik dilakukan Ambulasi : mengatakan
kedua kaki kiri dan b.d penurunan tindakan Observasi : belum bisa
kanan susah digerakan kekuatan otot keperawatan 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi mengangkat
dan hanya bisa pasca selama 20 menit adanya nyeri adanya nyeri atau kedua kaki hanya
berbaring di tempat pembedahan diharapkan atau keluhan keluhan fisik bisa miring kanan
tidur mobilitas klien fisik lainnya lainnya dan kiri
dapat meningkat Rasional : Hasil : O:
DO : dengan kriteria Mengetahui Klien - Keadaan umum
- Klien tampak hasil : keluhan lain mengatakan komposmentis
berbaring di 1. Pergerakan pasien dan daerah luka post terpasang Rl 20
tempat tidur ekstremitas rencana operasi tidak tpm, terpasang
- Klien tampak meningkat tindakan nyeri o2 kanul
terpasang infus 2. Kekuatan otot berikutnya 2. Mengidentifikasi 2liter/menit
- Terpasang O2 meningkat yang dapat toleransi fisik - TTV :
2lpm 3. Rentang gerk dilakukan melakukan TD : 120/80
- Kaki kiri klien (ROM) 2. Identifikasi ambulasi. N: 87x/menit
 tampak meningkat toleransi fisik Hasil : RR: 23x/m
terbalut verban melakukan Klaen SB: 36OC
- Aktivitas klien pergerakan mengatakan A: Masalah belum
keseluruhan Rasional : belum mampu teratasi
dibantu Mengetahui mengangkat P : Lanjutkan
keluarga kemampuan kedua kakinya. intervensi
- TTV : dan batasan 3. memfasilitasi
TD: 130/80 mmHg pasien terkait melakukan
Nadi : 8x/menit latihan/gerak mobilisasi dengan
Suhu badan: 36Oc yang akan alat bantu
RR : 23x/menit dilakukan (misalnya
Spo2 : 98% berikutnya. berpegang pada
Teraupeutik pagar tempat
3. Fasilitasi tidur)
melakukan Hasil:
mobilisasi Klaen
dengan alat mengatakan
bantu belum bisa
(misalnya melakukan
berpegang aktifitas yang
pada pagar anjurkan.
 temapt tidur)
Rasional : 4. mengajarkan
Memberikan ambulasi
bantuan kepada sederhana yang
saat akan harus dilakukan
melakukan (misalnya;
mobilisasi dan berpindah dari
memgurangi tempat tidur ke
resiko jatuh/sakit brankar.
saat berpinda. Hasil:
4. Ajarkan Klaen
ambulasi mengatakan
sederhana belum bisa
yang harus berpidah dari
dilakukan tempat tidur ke
(misalnya; brangkar.
berpindah dari
tempat tidur ke
brankar.
Rasional :
Melati kekuatan
otot dan
pergerakan pasien
agar tidak terjadi
kekakuan otot
maupun sendi.