RESUME PERIOPERATIF PADA Ny.

R DENGAN MIOMA UTERY

YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN LAPAROTOMY
DI RUANG INSTALASI BEDAH
RSUD MASOHI

Oleh
Olivia Stella Paays, S.Kep
NIM -
Nama Mahasiswa : Oivia Stella Paays, S.Kep
NIM :-
Tanggal Resume : 11 Desember 2023 (12.20 Wit)
Ruangan : Instalasi Bedah

RESUME KASUS KELOLAAN UTAMA

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 46 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Saleman
No. RM : 113702
Ruangan :-
Diagnosa Medis : Mioma Utery

1. Pre Operasi
S (Subjektif):
1. Klien mengeluh nyeri pada bagian perutnya, nyeri hilang timbul
P : Mioma Utery Q : Nyei seperti ditusuk-tusuk R : Diperut bagian bawah
S : Skala nyeri 6 T : Nyeri hilang timbul

O (Objektif):
1. GCS : 4-5-6
2. TD : 134/73mmHg
3. N : 76x/menit
4. RR : 20x/menit
5. Suhu : 36 C
6. Nyeri tekan pada perutnya

A (Analisa):
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan syaraf nyeri di abdomen
ditandai dengan klien mengatakan nyeri hilang timbul di perutnya dengan
skala 6
2. Kecemasan berhubungan dengan rencana tindakan pembedahan ditandai
dengan klien tampak terlihat cemas

P (Perencanaan):
1. Diagnosa 1:
a. Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality, region, severity, dan
time (PQRST), skala nyeri.
b. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
c. Observasi respon non-verbal klien
d. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan distraksi
 2. Diagnosa 2:
a. Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaannya
b. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
c. Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
d. Jelaskan bahwa semua tindakan yang dilakukan petugas bertujuan
untuk menyembuhkan klien dan mempertahankan kelangsungan hidup
klien
e. Temani klien dalam memenuhi rasa aman dan nyaman
f. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan pendekatan spiritual
g. Beri reinforcement positif pada klien

I (Implementasi)
PRE OPERATIF
1. Mempersiapkan klien
2. Memberikan selimut pada klien
3. Mengajarkan nafas dalam untuk membantu menenangkan klien
4. Melakukan pendekatan spiritual pada klien untuk mengurangi kecemasan
klien

Evaluasi
S:
1. Klien mengatakan bahwa dengan melakukan teknik relaksasi napas dalam
klien menjadi jauh lebih tenang
2. Klien mengatakan siap menjalani prosedur operasi dan percaya dengan
tenaga medis
O:
1. Klien jauh lebih tenang,
2. TD: 130/90
3. RR: 20x/menit
4. Klien tidak merasa nyeri lagi
A:
Nyeri akut dan kecemasan teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
2. Intra Operasi
a. Pre-Op
Klien datang kke ruang pre operasi pada pukul 08.00 WIB. Klien datang dari
ruangan dengan kondisi sudah memakai baju operasi dan terpasang infus
Ringer Laktat 500 cc. Perawat yang membawa klien melakukan serah terima
klien. Ketika klien merasa cemas diajarkan teknik nafas dalam dan pendekatan
spiritual sederhana untuk mengurangi kecemasannya. Setelah klien di terima,
klien segera di masukkan kedalam ruang pre operasi.
b. Intra-Op
Klien dari ruang pre operasi di bawa ke dalam ruang intra operasi sesuai
yang sudah dijadwlakan yaitu pukul 08.150. Klien dibawa dengan
menggunakan brankar. Setelah masuk di ruang intra operasi, klien di
pindahkan dari brankard ke meja operasi. Di ruang intra operasi di awal saat
dilakukan anestesi terdiri dari 1 dokter anastesi dan 1 perawat anestesi.
Kemudian setelah dilakukan prosedur anestesi terdapat 1 dokter spesialis
obgyn, 2 perawat asisten bedah, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkular, dan 1
observer. Selanjutnya klien dipasang alat-alat monitor. Setelah persiapan klien
diinjeksikan obat anestesi general sehingga klien lemas seluruh tubuh, dari
mulai kepala hingga ujung kaki menjadi lumpuh sementara. Klien diberikan
injeksi Cefotaxime 2 gram. Kemudian setelah prosedur anestesi selesai, klien
dilakukan prosedur antiseptic di area sekitar yang akan dilakukan pembedahan,
dalam hal ini khususnya di bagian uterus.
Perawat dan dokter spesialis yang naik untuk melakukan pembedahan
melakukan SGG yang bermulai dengan mencuci tangan dari mulai telapak
hingga siku tangan yang dilakukan selama 60 detik, selanjutnya cuci tangan
dengan 6 langkah selama 20-30 detik. Kemudian masuk ke dalam ruangan intra
operasi untuk menggunakan gown, dan APD lainnya. Setelah siap salah satu
anggota tim, mengambil iodine dan kasa yang sudah dicelupkan di iodine
untuk di oleskan di daerah yang akan dilakukan insisi secara vertical (pinggang
kiri), setelah selesai daerah yang tidak dilakukan insisi di tutup dengan
menggunakan kain steril sehingga hanya daerah leher yang menjadi focus
untuk pembedahan. Kemudian abdomen siap di insisi dengan menggunakan
mess. Setelah bagian leher terbuka dilakukan pembedahan, leher yang sudah di
bedah di buka dengan menggunakan hug tajam untuk membuka area bedah
untuk mengangkat jaringan asingnya.
Kemudian dilakukan suction untuk membersihkan cairan dan darah yang
berada dalam uterus. Setelah itu dilakukan proses pengambilan jaringan asing
di bagian uterus klien. Kemudian dilakukan hecting pada bagian dalam leher
terlebih dahulu, kemudian ke bagian terluar abdomen untuk merapatkan
lapisan-lapisan pada abdomen. Langkah selanjutnya mmbersihkan area hecting
dengan menggunakan NaCl dan luka insisi diberi iodine, kemudian diberi kasa
diatasnya dan di fiksasi dengan menggunakan plester (hepafix). Setelah itu
dilakukan pembersihan area disekitar klien, mulai dari dug yang digunakan
saat pembedahan, kertas roti untuk melapisi bawah dug, hingga underpad yang
basah di bersihkan dan diganti dengan yang baru. Kemudian klien ditutup
 kembali dengan menggunakan kain yang digunakan awal untuk menutup dan
selanjutnya di bawa ke ruang post operasi.
Subyektif : -
Obyektif :
1. Klien terbaring
2. TD 137/78 mmHg
3. Nadi 92x/mnt
4. RR 21x/mnt
Analisa : Risiko cedera akibat kondisi operatif berhubungan dengan efek
anastesi, lingkungan intraoperatif
Perencanaan:
1. Pasang pengaman pada bed klien
2. Ciptakan lingkungan yang seaman mungkin untuk pasien
3. Iidentifikasi kebutuhan akan keamanan pasien berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat atau kebiasaan
4. Singkirkan lingkungan yang berbahaya,benda-benda yang
berbahaya
5. Singkirkan material yang digunakan saat mengganti pakaian
dan eliminasi, serta bahan-bahan residual lainnya ketika
kunjungan dan waktu makan
Implementasi:
1. Cuci tangan sebelum memasuki ruang operasi
2. Memasang pengaman pada bed klien
3. Menciptakan lingkungan yang seaman mungkin untuk pasien
4. Menyingkirkan lingkungan yang berbahaya,benda-benda
yang berbahaya
Evaluasi :
S: -
O:
1. TD 131/75 mmHg
2. Nadi 91x.mnt
3. RR 20x/mnt
A: Risiko cedera tidak menjadi aktual
P: Lanjutkan tindakan di ruangan

3. POST OPERASI
Klien masuk ruang Recovery Room pada pukul 10.00 WIB. Di ruang recovery
klien di monitor tanda-tanda vitalnya dan dilakukan pemasangan oksigen.
Kesadaran klien berangsur-angsur membaik, klien dilakukan penilaian skala
aldrette pasca anastesi. Kemudian klien di bawa kembali ke ruang yang semula
klien dirawat, yakni ruang Edelweis pada pukul 11.35 WIB
Subyektif :
1. Klien mengatakan badannya lemas
2. Klien mengatakan bingung terkait kondisinya
3. Klien mengatakan nyeri di bagian lehernya setelah dilakukan
operasi
Obyektif :
1. TD: 148/75 mmHg
2. RR: 18/menit
3. Nadi: 92x/mnt
4. Terlihat lemah
Analisa :
1. Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan ditandai
dengan klien mengatakan nyeri dibagian bekas operasinya.
2. Kurang pengetahuan terkait kondisi pengobatan ditandai dengan klien
mengatakan bingung terkait kondisinya.
Perencanaan :
1. Diagnosa 1:
a. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
b. Observasi respon non-verbal klien
c. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan distraksi
2. Diagnosa 2:
a. Kaji tanda-tanda vital klien
b. Bantu klien mengenal kondisi kesehatannya sekarang
c. Berikan pendidikan kesehatan terkait mobilisasi post operasi
d. Berikan pendidikan kesehatan terkait nutrisi post operasi
e. Beri reinforcement positif pada klien
Implementasi :
a. Memberikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
b. Mengobservasi respon non-verbal klien
c. Mengajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam dan distraksi
d. Mengkaji tanda-tanda vital klien
e. Membantu klien mengenal kondisi kesehatannya sekarang
f. Memberikan informasi terkait risiko dari pengangkatan rahim
g. Mendorong klien mengungkapkan perasaanya
h. Memberikan reonforcement positif
i. Memberikan pendidikan kesehatan terkait mobilisasi post operasi
j. Memberikan pendidikan kesehatan terkait nutrisi post operasi
k. Memberi reinforcement positif pada klien
Evaluasi :
S:
1. Klien mengatakan masih merasa nyeri di bekas operasinya
2. Klien mengatakan telah mengetahui mengenai kondisi
kesehatannya
O:
1. Klien jauh lebih tenang,
2. Klien dapat mempraktikkan teknik distraksi napas dalam
3. TD: 148/73 mmHg, RR: 18 x/menit, N: 79 x/menit
A: Nyeri akut dan kurang pengetahuan teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan