ASUHAN KEPENATAAN PERIOPERATIF PASIEN LAPARASCOPY

CHOLESISTEKTOMY

A. PENGKAJIAN
1. PRE OPERASI / PRE MEDIKASI
a. Identitas pasien
Nama : NY. N
Umur : 37 tahun
Diagnostik medic : Multiple cholelitiasis
Tindakan : laparascopy cholesistektomy

b. Serah terima pasien :

Pasien masuk kamar operasi diantar oleh perawat dan diterima oleh petugas
kamar operasi dengan memeriksa kelengkapan berkas meliputi identitas pasien,
diagnosa medis pasien , rencana tindakan operasi, pemeriksaan penunjang dan
informed consent serta menanyakan penggunaan gigi palsu ataupun perhiasan
lainnya. Perawat juga menanyakan apakah pasien mempunyai riwayat alergi
ataupun penyakit asma (pasien tidak ada alergi atau penyakit asma). Setelah itu
pasien dibawa ke ruang ganti pasien untuk ganti baju dengan pakaian yang
disediakan dari ruang kamar operasi.

c. Pemeriksaan fisik / psikologis

 TTV : TD 125/85 mmHg Nadi : 82x/menit RR : 20X/menit SB : 36°C SPO2 :
99% tanpa O2 0,9%
 Reaksi fisik : pasien berbaring diatas tempat tidur
 Reaksi psikologis : pasien mengatakan cemas dengan tindakan yang akan
dilakukan dan pasien tampak sedang berdoa

d. Persiapan operasi :
 Informed consent
  Puasa
 Cukur
 Pemeriksaan penunjang : laboraturium, radioologi, EKG, USG

e. Pre medikasi
Pasien tampak cemas, terpasang infus pada lengan kiri dengan terpasang cairan
Nacl 0,9% serta pasien mengatakan telah puasa mulai pukul 24.00 wita

2. PERSIAPAN INTRA OPERASI DAN ANESTESI

a. Kelengkapan Tim operasi
 Bedah : Operator, Asisten 1, Asisten 2, Asisten Instrumen (scrub ners),
perawat sekuler
 Anestesi : Dokte Anestesi dan Penata Anestesi
 Jenis Anestesi : GA dengan ETT
b. Tanda daerah operasi : Lokasi Abdomen
c. Kelengkapan Anestesi : IV Line : Ringer Laktat, NaCl 0,9%, perlengkapan
STATIC (stetoskop, laringoskop, tube/ETT, OPA, Tip, Introduser, Magill,
connecting Sucction)
d. Obat- obatan anestesi :
 Propofol 100 mg untuk induksi
 Atracurium 40 mg untuk pelumpuh otot
 Fentanyl 2 mg untuk analgetik
 Tramadol 100 mg untuk analgetik
 O2 2 L/menit
 Air 2 L/ menit
 Sevoflurance 2 vol % sebagai agent anestesi inhalasi
 SA 3 ampul
 Neostigmin 3 ampul
e. Posisi operasi : posisi pasien supinasi
f. Rencana dilakukan tindakan : pasien akan dilakukan tindakan laparascopy
cholesistektomy yaitu pengangkatan batu empedu bersama dengan kantong
empedu, karena dari hasil USG adanya multiple soft stone getah bening, setelah
kantong empedu diangkat akan dilakukan pemeriksaan PA untuk mengetahui
jenis batu empedu
g. Observasi tindakan anestesi
 Fase sign in dimulai kemudian pasien masuk ke ruang OK. Setelah itu
dilakukan tindakan induksi anestesi, pasien tampak dilakukan intubasi dan
dipasang ETT (Endo Trakheal Tube)
 Dokter dan penata anestesi memantau kondisi pasien selama tindakan operasi
berlangsung. Tampak dilakukan pemasangan infus 2 line dengan jumlah dan
cairan yang diberikan sebagai berikut :
Obat-obat anestesi yang diberikan :
 Propofol 100 mg untuk induksi
 Atracurium 40 mg untuk pelumpuh otot
 Fentanyl 2 mg untuk analgetik
 Tramadol 100 mg untuk analgetik
 O2 2 L/menit
 Air 2 L/ menit
 Sevoflurance 2 vol % sebagai agent anestesi inhalasi
 SA 3 ampul
 Neostigmin 3 ampul
Observasi tanda- tanda vital :
 Pre operatif : TD : 125/85 mmHg, Nadi : 82x/menit, RR : 20x/menit
SB : 36,2°C, SPO2 : 99%
 Intra operatif : TD :110/80 mmHg, Nadi : 78x/menit, RR : 16x/menit
SB : 36°C , SPO2 : 96%
 Post operatif : TD : 114/70 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 14x/menit
SB : 36°C, SPO2 : 100%
 h. Observasi tindakan oepratif
 Time out dimulai dengan memperkenalkan semua anggota tim operasi dan
membaca doa bersama-sama. Setelah itu tampak pada abdomen pasien,
operator mengoleskan kasa betadine dengan 2 kali olesan dan 1 kali olesan
kapas alkohol. Kemudian operator melakukan insisi pada 3 sisi abdomen yang
masing – masing insisi di daerah umbilicus lebar 1 cm, di kuadaran kanan atas
0,5 cm dan dibawah prosessus xypoidius 1 cm. kemudian laparascopy
dimasukkan melalui umbilicus yang di insisi, operator melakukan
pengangkatan kantong empedu memakai alat laparascopi, kantong empedu
berhasil diangkat dimana kantong empedu berbentuk bulat dan lembek masih
utuh tidak ada sobekan kemudian kantong empedu dimasukkan dalam toples
untuk dikirim dilakukan pemeriksaan PA yang tujuannya untuk mengetahui
jenis batu empedu.

 Sign out dengan mengecek kelengkapan bahan dan alat yang digunakan selama
operasi. Jumlah perdarahan ± 100 cc urine 250 cc TD : 110 /80 mmHg, Nadi :
78x/menit, RR : 16x/menit SB : 36°C SPO2 : 96%. Luka insisi dihecting dan
ditutup dengan kassa steril.

3. POST OPERASI DAN PASCA ANESTESI

POST ANESTESI :
Pasien diberikan cairan NaCL 0,9% 300 CC . observasi yang dilakukan meliputi ;
a. Airway
Sumbatan jalan nafas tidak ada, pasien tampak mulai sadar dengan aldrette score 1
b. Breathing
Pasien bernafas spontan, SPO2 100 %, terpasang O2 2 L/menit dengan simple
mask dengan nilai aldrette score 2
c. Cirkulasi
TD : 114/70 mmHg, akral dingin, SB : 36°C dengan nilai aldrette score 2
 d. Observasi RR Aldrete score

Penilaian 5 menit Tanda penilaian

Aktivitas 1 Bergerak 2 eksttremitas atas perintah /volunter
Pernapasan 2 Nafas dalam dan batuk
Sirkulasi 2 TD +/- 20 pre anestesi
Kesadaran 1 Sadar penuh
Warana kulit 2 Kemerahan
Total 8 Pasien boleh pindah ke ruangan

e. Lain – lain :
 Pasien tampak sadar penuh, pasien sudah merasakan nyeri, tampak pasien
menangis mengeluarkan air mata karena kesakitan
 Pasien post anestesi general
f. Serah terima pasien
Pasien dijemput oleh perawat ruangan dengan aldrette score 9. Perawat ruangan
operasi memberikan status pasien dan box tempat medikasi pasien serta
menjelaskan anestesi yang digunakan oleh pasien yaitu general anestesi dan
pasien dijemput dengan menggunakan brankar.

B. ANALISA DATA
1. Pre operatif

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan cemas dengan Prosedur tindakan Ansietas
tindakan yang akan dilakukan pembedahan

DO :
 Pasien tampak cemas dan pasien
tampak sedang membaca doa
 Pasien baru pertama kali
melakukan operasi
 Pasien akan dilakukan tindakan
laparascopi
2. Intra operatif

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : - Faktor resiko Resiko
kehilangan cairan perdarahan
DO :
 Perdarahan + 100 cc
 Urine 250 cc
 Insisi pembedahan 3 titik
 TD : 110/80 mmHg
 Terpasang infus 2 line
 Line 1 : NaCl 0,9%
 Line 2 : Ringer Laktat
 Nadi : 82x/menit
 RR : 16x/menit
 SPO2 : 96%

3. Pasca operatif

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan nyeri di Agen cidera fisik Nyeri akut
pinggang dan di bagian perut yang
dioperasi
P : nyeri akibat insisi
Q : nyeri seperti diiris-iris
R : nyeri dirasakan di perut dan di
pinggang
S : skala nyeri 10 nyeri hebat
T : sejak pasien sadar dari general
anestesi

DO :
 Pasien tampak sadar
 Pasien bisa diajak bicara dan
bicaranya dapat dimengerti tapi
pelan suaranya
 Pasien post anestesi general
 Pasien tampak meringis
kesakitan
 TTV : TD 114/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
 SB : 36° C
SPO2 : 100 %

C. RENCANA ASUHAN KEPENATAAN

1. PRE OPERATIF

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Ansietas NOC : NIC :Anxiety 1. Menanyakan S : pasien
berhubungan Anxiety control reduction bagaimana mengatakan
dengan perasaan pasien cemasnya
prosedur Setelah 1. Kaji tingkat dan berkurang
pembedahan dilakukan kecemasan mendengarkan dan pasien
tindakan klien dan apa yang pasien mengerti
kepenataan reaksi fisik keluhkan dan dengan
selama 1x15 akibat yang dirasakan prosedur
menit kecemasan 2. Menejelaskan yang akan
kecemasan 2. Berikan tentang tindakan dilakukan
pasien teratasi informasi oeprasi yang
dengan kriteria actual akan dilakukan O:
hasil : mengenai 3. Mengajarkan  Pasien
 Klien mampu prosedur pasien tekhnik tampak
mengidentifi tindakan relaksasi nafas rileks
kasi dan 3. Jelaskan dalam dengan  TD :
mengungkap semua menarik nafas 125/82
kan gejala prosedur dan dalam lewat mmHg
cemas apa yang hidung dan  Nadi :
 Mengidentifi dirasakan menghembuska 82x/menit
kasi, selama n lewat mulut  RR :
mengungkap prosedur 4. Mendampingi 20x/menit
kan dan 4. Bantu pasien pasien dan  SB : 36°C
menunjukkan mengenal mengajak  SPO2 : 99
tekhnik untuk situasi yang berbimcang – %
mengontrol menimbulka bincang selama
cemas kecemasan diruang pre A : masalah
 Vital sign 5. Jelaskan medikasi ansietas
dalam batas mengenai 5. Melakukan teratasi
normal tindakan pemeriksaan
yang akan TTV P : intervensi
dilakukan dihentikkan
pada klien
dengan
menggunaka
bahasa yang
mudah
dimengerti
 6. Ajarkan
tekhnik
untuk
mengurangi
kecemasan
misalnya
dengan
mendengarka
musik atau
tekhnik
relaksasi
nafas dalam

2. INTRA OPERATIF

DIAGNOS TUJUAN INTERVENS IMPLEMENTAS EVALUASI

A I I
Resiko NOC : NIC: 1. Memonitor S:-
perdarahan Kontrol resiko Pencegahan ketat terjadinya
berhubunga status sirkulasi perdarahan perdarahan O:
n dengan (perdarahan  TD :
faktor resiko Setelah 1. Monitor dalam maupun 110/80mmH
kehilangan dilakukan dengan perdarahan luar) g
cairan tindakan ketat resiko 2. Menutup luka  Nadi :
kepenataan1x6 terjadinya bekas insisi 78x/menit
0 menit tidak perdarahan dengan kassa  RR :
terjadi pada pasien steril 16x/menit
perdarahan 2. Lindungi 3. Mengukur  SB : 36° C
dengan kriteria daerah luka tanda-tanda vital  SPO2 94%
hasil insisi seperti tekanan  Perdarahan
 Kehilangan menutup darah, nadi, luka operasi
darah yang dengan respirasi, sushu ±100cc
terlihat kassa steril badan dan  Tampak
sedang atau 3. Monitor saturasi oksigen) diberikan
sedikit tanda-tanda 4. Memantau
cairan Nacl
 Perdarahan vital cairan urine 250 500 cc dan
pasca bedah 4. Pantau cc, cairan input RL 500cc
tidak ada cairan Nacl 0,9% dan  Urine output
intake dan RL 500 cc
250 cc
output
A : Masalah
resiko
perdarahan
dapat
 teratasi

P : Hentikan
intervensi

3. PASCA OPERATIF

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri akut NOC : NIC : 1. Mengkaji S : Pasien
berhubungan Kontrol nyeri Manajemen tingkat nyeri mengatakan
dengan agen nyeri P : nyeri akibat masih nyeri
cidera fisik Setelah 1. Kaji tingkat insisi dipinggang dan
dilakukan nyeri Q : nyeri seperti daerah perut
tindakan 2. Ajarkan diris-iris yang di insisi
kepenataan intervensi R : nyeri P : nyeri akibat
3x60 menit non dirasakan insisi
nyeri pasien farmakologi diperut dan Q : nyeri seperti
terpenuhi 3. Mobilisasi pinggang diiris-iris
dengan kriteria pasien untuk S : skala nyeri R : nyeri
hasil : memilih 10 dirasakan
 Mampu tehnik T : sejak pasien diperut dan
melaporkan pengalihan sadar dari pinggang
nyeri yang yang general anestesi S : skala 10
terkontrol diinginkan 2. Mengajarkan T : sejak pasien
 Dapat 4. Kolaborasi tekhnik nafas sadar dari
menggunaka pemberian dalam general anestesi
analgetik analgesic 3. Berkolaborasi
yang sesuai tipe pemberian O:
direkomenda dan beratnya analgesic  Pasien
sikan nyeri dengan tampak sadar
5. Anjurkan memberikan  Pasien bisa
pasien latihan injeksi ketorolac diajak bicara
distraksi 15 mg/iv dan
(nafas dalam) 4. Mengevaluasi bicaranya
6. Evaluasi respon pasien dimengerti
respon pasien terhadap Tarik tapi pelan
terhadap nafas dalam suaranya
kegiatan 5. Mengecek  Pasien post
peralihan terapi yang anestesi
7. Cek perintah diinstruksikan general
pengobatan dokter seperti  Pasien
seperti obat, dosis, nama tampak
dosis dan obat dan meringis
frekuensi frekuensi kesakitan
6. Mencek tanda-  TTV :
tanda vital TD : 114/70
7. Memberikan mmHg
obat-obatan Nadi
yang diresepkan 80x/menit
dokter seperti RR :
injeksi 12x/menit
ketorolac, inj SB : 36 °C
ceftriaxone 2x1 SPO2 : 100%
gr, inj A : masalah
lanzoprazole nyeri akut
2x1 gr belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
dan
kolaborasi
kembali
diruangan
untuk terapi
lanjutan