RESUME PENGKAJIAN DI RUANG OPERASI

IDENTITAS
Nama : Ny. K
No.RM : 18559xxx
Usia : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tritis 17/04 Lencoh Selo Boyolali
Diagnosa Medis : Ca Mammae Dextra
Tindakan operasi : Masectomy

A. PRE OPERASI
1. Ringkasan hasil anamnesa preoperatif
Pasien mengatakan benjolan pada panyudara muncul sejak kurang lebih 6 bulan
yang lalu,awalnya benjolan hanya muncul sebesar kelereng namun kemudian
bertambah besar dan seiring berjalannya waktu, kurang lebih 2 bulan yang lalu
benjolan tersebut pecah dan kemudian muncul benjolan pada area puting dan
semakin membesar seperti bunga kol dan berwarna merah kehitaman. Awalnya
pasien hanya berobat ke puskesmas namun setelah benjolannya pecah
kemudian pasien berobat ke RS dan kemudian pasien disarankan untuk
menjalani prosedur operasi karena kanker telah pecah dan menyebar sehingga
muncul benjolan pada area puting.
Pasien tampak cemas, pasien tampak terus menanyakan prosedur yang akan
dilakukan, pasien mengatakan ia takut untuk melakukanprosedur operasi,
pasien juga mengatakan ini adalah operasinya yang pertama.
2. Hasil Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda Vital
Kesadarn : Composmentis
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/mnt
S : 36,7 C
RR : 23 x/mnt
 b. Pemeriksaan Penunjang ;
Hasil Laboratorium
Hb : 14,4g/dl
AL : 4440 /UL
Laju Endap Darah : 23mm/jam
Hematokrit : 43 %
Trombosit : 260
Eritrosit : 5,17
HBSAg : Negatif

Parameter Hasil Nilai Rujukan

IMUNOSEROLOGI
Antibodi SARS Cov-2
IgG/IgM
- Anti SARS Cov-2 IgG Non Reaktif Non Reaktif
- Anti SARS Cov-2 IgM Non Reaktif Non Reaktif

c. Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan

No Prosedur Ya Tidak Ket
1. Tindakan persiapan psikologis pasien v
2. Lembar Informed Consent v
3. Puasa v
4. Pencukuran Rambut/Sceren v
5. Lavement v
6. Pengosongan Kandung Kemih v
7. Transfusi darah v
8. Terapi cairan infus v
9. Penyimpanan perhiasan,acsesoris,anggota v
tubuh palsu
10 Memakai baju operasi v
.

3. Analisa Data
 DS : Pasien mengatakan takut, pasien mengatakan khawatir dengan akibat yang akan
dialaminya, pasien mengatakan inuiaadalah operasi pertamanya.
DO : Pasien tampak takut,pasien tampak menanyakan terus menerus tentang prosedur
yang akan dilakukan
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/mnt
S : 36,7 C
RR : 23 x/mnt
4. Diagnosa Keperawatan
Ansietas berhubungan dengan Krisis situasional
5. Intervensi Keperawatan
- monitor tanda-tanda ansietas
- monitor TTV
- Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
- Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
- Jelaskan prosedur operasi
6. Implementasi Keperawatan
- Memonitor tanda-tanda ansietas
- Memonitor TTV
- Menciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
- Menjelaskan prosedur operasi
7. Evaluasi Keperawatan
S : Pasien mengatakan cemas berkurang dan sudah lebih rileks
O : TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/mnt
S : 36,7 C
RR : 23 x/mnt
- Pasien tampak lebih rileks
- Pasien sudah paham tentang prosedur dan sensasi yang mungkin dialami
A : Masalah ansietas sebagian teratasi
P : Lanjut Intervensi
 - Monitor TTV
- Anjurkan pasien melakukan tehnik distraksi dan relaksasi
- Anjurkan pasien untuk berdoa

B. INTRA OPERASI

a. Tanda – Tanda Vital

TD :130/90 mmHg
N :92 x/mnt
S : 36,3 c
RR : 23 x/mnt
b. Posisi pasien dimeja operasi : Supine
c. Jenis Operasi : Mayor
d. Nama Operasi : Mastectomy
e. Area/Bagian tubuh yang dibedah : Panyudara sebelah kanan

Surgical Patient Safety Checklist

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
- Identitas pasien - Setiap anggota Melakukan pengecekan
- Prosedur team operasi - Prosedur sudah
- Sisi operasi sudah memperkenalkan dicatat
benar diri dan peran - Kelengkapan
- Persetujuan untuk masing-masing spond
operasi telah - Tim operasi - Penghitungan
diberikan memastikan instrumen
- Sisi yang akan bahwa semua - Pemberian lab PA
dioperasi telah orang di ruang pada spesimen
ditandai operasi saling - Kerusakan alat
- Ceklist keamanan kenal atau masalah lain
anestesi telah - Sebelum yang perlu
dilengkapi melakukan ditangani
- Oksimeter pulse sayatan pertama - Tim bedah
pada pasien pada kulit harus membuat
berfungsi,apakah dipastikan perencanaan post
 pasien memiliki Operasi operasi sebelum
alergi? Tidak benar,pada pasien memindahkan
- Apakah resiko yang pasien dari kamar
kesulitan jalan benar,antibiotik operasi
nafas/aspirasi? profilaksis telah
Tidak diberikan dalam
60 menit
sebelumnya

f. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan

- Pemberian oksigen : Pasien terpasang oksigen 3 l/mnt
- Pemberian suction : Pasien dilakukan suction pada saat operasi dengan jumlah
darah suction kurang lebih 500 cc
- Pemasangan Draine : Terpasang draine pada panyudara yaitu pada garis axila
depan dengan masing-masing berisi darah kurang lebih 50 cc
- Pemasangan Intubasi : Pasien terpasang intubasi
- Lain-Lain : Pasien mengalamiperdarahan intraoperasi kurang lebih 850 ml
g. Pembedahan berlangsung selama 1,5 jam
h. Komplikasi saat diruang operasi : Tidak terdapat komplikasi saat pembedahan
i. Analisa Data
DS : -
DO : - Pasien tampak dilakukan pembedahan
- Pasien tampak mengalami perdarahan 850 ml yaitu berdasarkan jumlah hitung
kassa,darah pada suction dan ditambah air cuci NACL
- Pasien tampak terpasang infus RL 30 tpm
- CRT 3 detik
- Akral dingin
- TD :130/90 mmHg
- N :92 x/mnt
- S : 36,3 c
- RR : 23 x/mnt
j. Diagnosa Keperawatan IntraOperasi
Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan
k. Intervensi Keperawatan
 - Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor TTV dan CRT
- Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan
- Kolaborasi dalam pemberian obat pengontrol perdarahan Inj kalnex 1 amp/Iv
l. Implementasi Keperawatan
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan
- Memonitor TTV dan CRT
- Mengkolaborasikan dalam pemberian terapi cairan
- Mengkolaborasikan dalam pemberian obat pengontrol perdarahan Inj kalnex 1
amp/Iv
m. Evaluasi Keperawatan
S :-
O:- CRT 3 detik
- Akral dingin
- TD :130/90 mmHg
- N :92 x/mnt
- S : 36,3 c
- RR : 23 x/mnt
- Pasien tampak mengalami perdarahan kurang lebih 850 ml
- Pasien diberikan inj kalnex 1 amp/IV
- Pasien terpasang infus RL 30 tpm
A : Masalah resiko perdarahan tidak terjadi
P : - Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor TTV dan CRT
- Pertahankan terapi cairan

C. POST OPERATIF
a. Pasien dipindahkan keruang RR pukul 11.15 WIB
b. Keluhan saat di RR : Nyeri dan menggigil, pasien tampak pucat dan kedinginan
c. Airway : Tidak ada masalah pada jalan nafas
d. Breathing : Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lt/mnt
e. Sirkulasi : Pasien terpasang infus RL 26 tpm
f. Tanda-Tanda Vital
Kesadaran : Somnolen
TD : 130/90 mmHg
N : 96 x/mnt
S : 36 C
RR : 25 x/mnt
SPO2 : 98 %
g. Analisa Data
DS : -
DO : - Pasien tampak menggigil kedinginan
- Akral dingin
- Pasien tampak pucat
TD : 130/90 mmHg
N : 96 x/mnt
S : 36 C
RR : 25 x/mnt
SPO2 : 98 %
h. Diagnosa Keperawatan
Resiko Hipotermi berhubungan dengan suhu lingkungan rendah
i. Intervensi Keperawatan
- Monitor TTV
- Beri selimut penghangat
- Monitor suhu ruangan
- Atur suhu ruangan
j. Implementasi Keperawatan
- Memonitor TTV
- Memberikan selimut penghangat
- Memonitor suhu ruangan
- Mengatur suhu ruangan
k. Evaluasi Keperawatan
S:-
O : -Pasien tampak berkurang menggigilnya
-Akral masih dingin
 TD : 130/90 mmHg
N : 96 x/mnt
S : 36 C
RR : 25 x/mnt
SPO2 : 98 %
Pasien tampak terpasang selimut
A : Masalah hipotermi tidak terjadi
P : -Monitor TTV
-Pertahankan suhu ruangan tetap hangat

RESUME TINDAKAN OPERASI MASTECTOMY PADA Ny. K

DI RUANG IBS RUMAH SAKIT UMUM PANDAN ARANG
BOYOLALI
 DISUSUN OLEH :
MUNDAKIR
PB2005009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MUHAMADDIYAH KLATEN

2020/2021