PANDUAN DOKUMENTASI DI OK

(Kasus operasi pasien dewasa)

A. FORMAT LAPORAN ASKEP DI RUANG OPERASI

1. Identitas
Nama (inisial) : Ny.S
No. R.M : 00.28.10.19
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : telukjambe Barat
Tindakan operasi : ismolobektomi
2. Pre Operasi
 Informed consent :
ada
/
tid
ak
 Sedia darah : tidak ada :
 Jenis darah : tidak ada ya/
tid
ak
:
 Jumlah : cc
 Screen : ya/ tidak
 Baju operasi : ya
 Lokasi operasi : bagian bawah dagu
 Riwayat alergi : tidak ada
 Saturasi O2 pre operasi : 98%
 Kesulitan bernafas : tidak
 Bleeding
 Data
focus
lainnya
: DS :
klien
mengat
akan
sangat
cemas
DO (termasuk didalamnya pemeriksaan TTV,
pemeriksaan penunjang)
Kesadaran : compos metis
TD : 141/86mmHg
RR :20x/mnt
 HR : 70x/mnt
Pem. Penunjang : …
 Diagnosa
Keperaw
atan :
1. Ansi
etas
 Intervensi Keperawatan
Intervensi Rasional
1. teknik relaksasi nafas dalam 1.
2. berdo’a & berikan posisi yang 2.
nyaman

 Implementasi
Waktu Tindakan keperawatan Ttd
10.00 Teknik reraksasi nafas dalam
10.00 Berdo’a & berikan posisi yang
nyaman
4. Intra Operasi
 Foku
s
pengk
ajian
DS :-
DO :
 Antibiotic profilaksis
 Posisi pasien pada saat pembedahan
- Posisi lateral
 Suhu tubuh pasien
- 360C
 Keadaan luka sayat operasi (lebar luka 6 cm)
 Lama pembedahan 1jam
 Amati perubahan TTV setiap 15 menit sekali
15’ pertama
TD : 95/55mmHg
RR : 20x/mnt
HR : 75x/mnt

15’ kedua
TD : 111/64mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 82x/mnt

15’ ketiga
TD : 120/78mmHg
 RR : 24x/mnt
HR : 87x/mnt

 Diagnosa Keperawatan
- Resiko cedera
- Risiko penyebaran infeksi

 Intervensi keperawatan
- Posisi pasien supine
- Memakai topi, sendal dan baju khusus kamar oprasi
- Alat steril
- Pertahankan sterilisasi selama pembedahan

5. Post Operasi
 Foku
s
Peng
kajian
DS :-
DO :
 Monitor TTV (TD, RR, HR, suhu) dan tingkat
kesadaran setiap 15 menit
15’ pertama
TD : 120/80mmHg
RR : 21x/mnt
HR : 80x/mnt

15’ kedua
TD : 130/70mmHg
RR : 24x/mnt
HR : 86x/mnt

15’ ketiga
TD : 141/86mmHg
RR : 20x/mnt
HR : 76x/mnt

 Saturasi oksigen post operasi 100%

 Monitor tetesan infus 20tmp
 Posisi klien supine
 Specimen (tidak)
 Diagnosa Keperawatan
Hipotermia
Risiko infeksi

 Intervensi Keperawatan
- Memberikan penghangat kepada pasien dengan cara
memeberikan selimut kepada pasien.
- Pemasangan alat untuk menghangatkan tubuh pasien.
- Menjelaskan kepada klien setiap hari harus mengganti
balutan.