ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN NY.PNP DENGAN CA MAMMAE DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

MRM(D) DENGAN TINDAKAN ANESTESI GENERAL ANESTESI
DI RUANG IBS RSU KERTA HUSADA
PADA TANGGAL 29 MEI 2021

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny.PNP
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : WNI
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah :-
Alamat : Jl.Tukad Sumaga
No. CM :071559
Diagnosa medis : Ca Mammae
Tindakan Operasi : MRM (D)
Tanggal MRS : 29 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 29 Mei 2021 Jam Pengkajian:11:00
Jaminan : JKN – PBI (APBN)

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.GSB
Umur : 39 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : WNI
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Jl. Sumaga

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
 pasien mengatakan banwa nyeri di payudara bagian kanan,dan kadang keluar cariran bercampur darah

b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada payudara bagian kanan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

pasien mengatakan memiliki riwaypenyakit ca mammae

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat hipertensi

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya
Jika ya, menderita penyakit apa? melahirkan
- Riwayat operasi sebelumnya :tidak tahun: - jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tidak tahun: - jenis : -
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? tidak

- Khusus pasien perempuan :

Jumlah kehamilan: 2
jumlah anak :2
mensturasi terakhir : 19 mei 2021
menyususi : tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: obat herbal (Kutus-kutus)
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
8) Kebiasaan :
a) Merokok : pasien mengatakan tidak menggunakan rokok
b) Alkohol : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
c) Kopi/teh/soda : pasien mengatakan sering megkonsumsi the pada pagi
hari

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
 Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : baik
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : baik
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :6 gelas/ hari
- Jenis : air mineral
- Cara : isi ulang
- Minum Terakhir :-
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi : pasien sedang menjalani diet sebelum operasi
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir : 8 jam yang lalu
- Keluhan :
- Lainnya :

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3 kali dalam sehari
- Jenis : nasi, dan lauk pauk
- Porsi : 3 porsi
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : sate
- Napsu makan : stabil
- Puasa terakhir : -
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi : pasien sedang menjalani diet
 - Jenis :-
- Porsi :-
- Diet khusus :-
- Makanan yang disukai : sate
- Napsu makan : stabil
- Puasa terakhir :-
- Keluhan :
- Lainnya :

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 2 kali sehari
- Konsistensi : padat
- Warna :coklat kekuning-kuningan
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat) :spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :

Saat ini
- Frekuensi :-
- Konsistensi :-
- Warna :-
- Bau :-
- Cara (spontan/dg alat) :-
- Keluhan : pasien mengatakan belum BAB
- Lainnya :-

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :6 kali sehari
- Konsistensi : cair
- Warna :jernih tanpa endapan
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi :5
- Konsistensi : cair
- Warna : kuning
 - Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat) : spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 7 jam., siang 2 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?ya
- Berapa jam anda tidur: malam 4-6 jam, siang 1 jam

6) Interaksi Sosial
- Pasien mengatakan memiliki interaksi atau hubungan sosial yang baik dengan
lingkungan sekitar

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : pasien merasa aman dengan lingkungannya
- Rasa Nyaman : pasien merasa tidak nyaman karena merasakan nyeri yang
di sebabkan oleh penyakitnya
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : pasien tidak memanfaatkan pelayanan
kesehatan dengan baik sehingga lebih memilih menggunakan obat herbal

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :-
- Imunisasi :-
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga:-
- Stres dan adaptasi :-
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal:5 Motorik 6 Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan
Tanda-tanda Vital : Nadi = 80 x/menit, Suhu =36 0 C, TD =140/70 mmHg,
RR =16 x/menit, Skala Nyeri:6
BB: 67Kg, TB:- Cm, BMI: -
Lainnya:………………

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
+□ Normal -□ Dagu Kecil -□ Edema
-□ Gigi palsu -□ Gigi goyang -□ Gigi maju
-□ Kumis/ jenggot - □ mikrognathia -□ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya + □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Cuping hidung □Ya □Tidak
- Mallampati Skor : +□ I □ II □ III □ IV
- Tonsil : -□ T0 -□ T1 - □ T2 -□ T3 -□ T4
- Kelenjar tiroid : - ukuran intensitas
- Obstruksi Jalan Napas
+□ Tidak ditemukan □ Tumor
□ Gigi maju □ Stridor
- Bentuk Leher : + □Simetris □ Asimetris
 Mobilitas Leher : aktif
 Leher pendek :+ □Ya □Tidak
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?

+□ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?

+□ Ya □ Tidak

 Apakah pasien menggunakan collar?

-□ Ya + □ Tidak
- Thorax:
 Bentuk thorax :
 Pola napas :
 Retraksi otot bantu napas :
 Perkusi paru : +□ sonor □ hipersonor □ dullness
  Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular

2) B2 ( BOOD )
- Konjungtiva : □ anemis +□ tidak
- Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )
- Kesadaran :+ □ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor
□ koma
- GCS : Verbal 4 Motorik: 6 Mata : 5
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( + )
d. Reflek oppenheim ( + )
e. Reflek gordon ( + )

4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : 20 x/menit
- Titk Mc. Burney :- □ nyeri tekan -□ nyeri lepas
- Borborygmi : □Ya +□Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya + □Tidak
- Distensi : □Ya +□Tidak
- Asites : □ shiffing dullness □ undulasi

5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : +□Spontan □Tidak
- Terpasang kateter : □Ya □Tidak
- Gagal ginjal : □Ya + □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya + □Tidak
- Produksi urine : 600cc
 - Retensi urine : □Ya + □Tidak

6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-), Perlukaan
(+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (+/-), HNP (+/-)
- Lainnya……………………..

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips
(-), Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di tangan kiri ukuran abocatch 18 tetesan: 20 tpm
ROM:
Lainnya:……………..

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris ), deformitas ( -)
Fraktur (-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………
 Kesimpulan palpasi ekstermitas :
Edema : 0000 Uji kekuatan otot :5555

- Edema : 0 0
0 0

- uji kekuatan otot : 55

55

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jumlah sel darah
HGB 14.1 g/dl 12.0-16.0
HCT 41.0 % 35-47
WBC 5.62 ribu/ uL 3.8-10.6
PLT 285 ribu/ uL 150-440
RBC 4.64 juta/uL 3.6-5.8
PDW 12.7 fL 9-13
PDWRDW-SD 46.2 fL 37-49
RDW-CW 12.1% 11.5-14.5
MPV 8.1 fL 8-11
PCT 0.2% 0.1-0.5
Index
MCV 88.5 fL 80-100
MCH 30.4 pg 26-34
MCHC 34.4 % 32-36
Differential
% Netrofil 55.4 % 50-70
%Limfosit 32.4 % 30-45
%Monosit 7.8 % 2-8
%Esinofil 3.0 % 0-5
%Basinofil 1.0 % 0-2
Large Lmm.Cell 0.4 % 0-2
Jumlah Total Sell
#Netrofil 3.12 ribu/uL 2-8
#Limfosit 1.82 ribu/ uL 1-5
#Monosit 0.44 ribu/uL 0.1-1
 #Eosinofil 0.17 ribu/ uL 0-0.4
#Basofil 0.05 ribu/ uL 0-0.2
#Large Lmm Cell 0.02 ribu/ uL 0-0.2
BT 3’00” menit 0-5
CT 12’00” menit 0-15
KIMIA KLINIK
Gula Darah
Glukosa Darah 175 mg/dL 70-140
Sewaktu

Catatan : pasien mengalami Hiperglikimia karena kadar gula darah berada di

atas normal

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi
Hasil Pemeriksaan radiologi:Normal
EKG :QRS (90ms),QT/QTcBaz (356/488ms)
PR (162ms) P (116ms) RR/PP (532/530ms)
P/QRS/T (28/-7/-14 degrees)
Sinus tachycardia criteria for LVH mungkin normal varian bordeline ECG

1. Therapi Saat ini : Cefotaxime 3x1

Paracetamol 3x1
Ranitidin 3x1

4. Kesimpulan status fisik (ASA):

ASA II karena memiliki riwayat penyakit DM

5. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
Tak ada faktor penyulit karena malampati pasien adalah malampati I
b. Jenis Anestesi: GA
Indikasi:
c. Teknik Anestesi: Inhalasi dan LMA
Indikasi: MRM (D)Tindakan pengankatan tumor pada payudara bagian kanan

a. Persiapan Alat:
 1) Aparatus Anestesi:Ada
2) Scope;laringoscope,stetoscope
Tube:ETT/LMA sesuai ukuran
Airway: OPA/NPA
Tape:Plaster
Introducer:Magill forcep
Conector:Penyambung antara pipa
Suction:Penghisap lendir
Yang digunakan LMA no 4
3) Alat lainnya:
b. Obat2an Anestesi :

1) Pre-medikasi Ondansetron 4mg

Dexamethasone10 mg
Fentanyl 100mcg
Ceftriaxson 2gr
2) Obat antiemetik Ondansetron 4 mg

3) Obat Analgetik Fentanyl 100 mcg

4) Induksi Propofol 100mg/iv

5) Pelumpuh otot -

6) Obat O2+ Sevoflurane

maintenance

7) Antidotum -

8) Obat life saving Ephedrine 10 mg

Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan:

Ondansetron 4mg/iv digunakan sebagai obat premedikasi untuk
mengatasi PONV dan aspirasi
Dexsamethasone 10mg obat golongan kortikosteroid yang digunakan
untuk mengatasi peradangan
Fentanyl 100 mcg obat golongan opioid yang digunakan untuk
mengatasi peradangan
Ceftriaxson 2gr obat golongan antibiotik untuk pengobatan infeksi
bakteri
Propofol Mula kerja cepat memiliki efek hipnotik tidak mempunyai
efek analgetik maupun relaksasi otot
 Sevoflurance Sebagai hipnotik dalam pemeliharan anestesi umum
meimiliki efek analgetik dan relaksasi otot ringan
Ephedrine obat vasopresor untuk mencegah hipotensi /penurunana
tekanan darah

a. Cairan
1) Kristaloid
Jenis:RL
Jumlah:100 ml
Jenis:Nacl
Jumlah:350ml
7) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS: Adanya pertumbuhan jaringan Nyeri kronis
(P) Klien mengeluh nyeri yang abnormal dan peradangan
pada benjolan payudara pada payudara sebelah kanan
sebelah kanan
(Q) Nyeri terasa seperti sakit
berdenyut
(R) Nyeri bersumber dari
area payudara sebelah kanan
(S) Skala nyeri 3 dari (1-10)
(T) Nyeri datang saat
beraktifitas dan membaik
ketika berisitirahat

DO:
TD : 140/70
- RR :16 x / mnt
-N :80 x/ mnt
- Suhu : 36 drjt celcius
- SPO2: 99
 2 DS:-
DO:

II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS:- Efek samping agent anestesi PK Kardiovaskuler
DO:
Saturasi oksigen 93%
- N: 80x/menit
- TD: 60/40 mmHg
- RR: 18x/menit
2 DS: efek obat Propofol yang PK Hipotensi
DO: - Akral teraba dingin menyebabkan menurunnya
- Kulit pucat
- TD :40/20 mmHg resistensi vaskuler sistemik
- RR : 20 x/menit disebabkan oleh vasodilatasi arteri
- N:70 x/menit
dan vena

PK disfungsi respirasi
Ds:- Akibat pemasangan LMA
3.
Do:Pasien terpasang LMA Oksigenasi tidak adekuat

II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS: Efek agent anestesi PONV/mual muntah

Pasien mengatakan pusing mual ↓
dan mau muntah Reflek mual muntah
DO: Do:Pasien muntah
Pasien nampak pucat dan lemas
TTV :
TD : 160/80 mmHg
 N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36 ℃

2 DS : Efek obat anestesi RK Jatuh

DO : Pasien masih dalam
pengaruh sisa obat anestesi
umum
TTV : §
TD : 162/77 mmHg §
RR : 20 x/menit §
N : 92 x/menit

II. Problem ( Masalah )

a. PRE ANESTESI
1.Nyeri kronis
b. INTRA ANESTESI
1. RK Kardiovaskuler
2. RK Hipotensi
3. RK Disfungsi Respirassi
 c. PASCA ANESTESI
1. PONV/Mual muntah
2. RK Jatuh

III.Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi
Nama :Ny.PNP No. CM : 071559
Umur :35 thn Dx : Ca Mammae D
Jenis kelamin :Perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1 Nyeri Kronis (Pre) Setelah dilakukan a. Observasi TTV 1. Mengkaji S:Pasien saniba
tindakan selama 1x30 b. Kaji nyeri secara tanda-tanda mengatakan
menit diharapkan nyeri komperehensif vital nyeri berkurang
pasien dapat berkurang.c. Observasi reaksi non 2. Mengkaji pada benjolan
KH: verbal dari skala nyeri Skala nyeri 1
1. Pasien mampu ketidaknyamanan dan mencatat O:
mengontrol nyeri d. Ajarkan teknik relaksasi lokasi nyeri TD:120/70mmHg
2. Pasien tidak meringis nafas dalam 3. RR:20x/menit
3. Nyeri berkurang menjadie. Distraksi/pengalihan Mengajarkan -N:84x/menit
1 f. Kolaborasi pemberian teknik -S:36,4℃
4. Tanda-tanda vital dalam analgesic untuk relaksasi dan A:Masalah
batas normal : mengurangi nyeri
S : 36-37,5C Keterolac nafas dalam teratasi
N : 60-100x/menit 4. P:pertahankan
RR : 12-24 x/menit Memberikan kondisi pasien
TD : 100- 120/70- pasien posisi
90 mmH yang nyaman
- TTV dalam batas 5.Mengkolab
normal orasikan
- Daerah akral teraba pemberian
hangat analgetic
- Kulit tidak pucat Keterolac
- Pasien tidak mengigil

a.
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal : 29 Mei 2021
Kesadaran : komposmentis Pemasangan IV line : □ 1 buah
Tekanan darah: 110/70mmHg, Nadi :80x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ baik
RR : 16 x/mnt Suhu :36.0C Kesiapan Sumber gas medik : □ baik
Saturasi O2 : 80% Kesiapan volatile agent : □ baik
Gambaran EKG : Kesiapan obat anestesi parenteral : □ baik
Kesiapan obat emergensi : □ baik
Penyakit yang diderita : □ Ada, sebutkan ca mammae, hipertensi dan DM
Penggunaan obat sebelumnya: □ Ada, sebutkan obat tradisional kutus-kutus
Gigi palsu : □ Tidak ada
Alergi : □ Tidak ada
Kontak lensa : □ Tidak ada
Asesoris : □ Tidak ada
 CATATAN LAINNYA:

2) Intra Anestesi
Nama :Ny.PNP No. CM : 071559
Umur :35 thn Dx : Ca MammeD
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1 RK Kardiovaskuler Setelah dilakukan a.Observasi KU dan 1. Mengobservasi S:- saniba
(INTRA) tindakan selama 1x 5 TTV Pasien ttv O:
menit suplai darah b.Pantau tanda dan 2. Memberikan TTV meningkat
adekuat, dengan KH: gejala penurunan selimut ekstra Dari 109/71
- Saturasi oksigen: > curah jantung 3. Kolaborasi menjadi
95% dalam pemberian 120/70mmHg
- Warna kulit normal cairan kristaloid A:Masalah teratasi
- TD:120/ 70-80 100 ml P:pertahankan
 mmHg Kolaborasi kondisi pasien
- N: 60-100x/ menit pemberian obat
- RR: 20x/ ephedrine 5-10 mg
menit
IV
2. RK disfungsi Setelah dilakukan a. Observasi ttvd. Observasi ttv saniba
respirasi(INTRA) tindakan 1x 5 menit pasien pasien
masalah dapat b. Bila pasien e. Bila pasien
teratasi dengan KH: mengigil berikan mengigil berikan ekstra
- TD pasien ekstra selimut selimut
meninggkat dalam Pemberian cairan
batas normal TTV kristaloid 1000 ml
dalam batas normal Pemberian
- Daerah akral Ephedrine5-10 mg
teraba hangat IV untuk mengatasi
- Kulit tidak pucat hipotensi
- Pasien tidak c.
mengigil
3 RK disfungsi Setelah dilakukan Pasang LMA saniba
respirasi(INTRA) tindakan selama 1x5 dengan tepat
menit disfungsi Persiapkan
respirasi dapat suction
teratasi dengan KH Fiksasi LMA
- Jalan napas pasien dengan baik
poten Monitor KU
-Tidak terdapat tanda Pasien
sianosis Monitor TTV
Monitor
Saturasi
Oksigen
Monitor
pergerakan
dada pasien
Auskultasi suara
nafas pasien
3) Pasca Anestesi
Nama :Ny.PNP No. CM :071559
Umur :35 thn Dx : Ca Mammae D
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
1 PONV/Mual Setelah dilakukan 1. Mengobservasi ttv S:- saniba
muntah(POST) tindakan post Kolaborasi dengan
2. Memberikan O:
operative selama 1 dokter untuk pemberian
antiemetik TTV meningkat
x 15 menit, pasien obat golongan
(ondansetron)
diharapkan dapat antiemetik Dari 109/71

terhindar dari (Ondansetron) menjadi

resiko mual 120/70mmHg
muntah.
A:Masalah teratasi
Dengan Kriteria
P:pertahankan
Hasil:
kondisi pasien
-Pasien tampak
tidak lemas & lesu
- Pasien tidak mual
& muntah lagi

2 RK Jatuh POST etelah di lakukan a. Monitoring ttv pasien 1. Mengobservasi ttv saniba
pasien
asuhan kepenataanb. Jaga posisi pasien tetap
selama 30 menit, immobile · 2. Keadaan pasien
resiko jatuh dapat c. Pasang side rail 3. Memasan said rail
pada bed
diminimalisir tempat tidur
dengan KH : · d. Dampingi pasien
Pasien terbebas selama /belum sadar
dari jatuh · Vital penuh dan rangsang
sign dalam batas untuk memulihkan
normal kesadaran
TD : 110-120/70-
80 mmHg
RR : 12 -
20x/menit
N : 60 - 80x/menit
IV. Catatan Perkembangan
Nama :Ny.PNP No.CM :071559
Umur :35 thn Diagnosa :Ca MammaeD
Jenis kelamin :Perempuan Ruang : IBS
No Tanggal Jam Problem (Masalah ) Catatan Perkembangan
1 29 mei 16.40 Nyeri akut
2021 S:Pasien mengatakan nyeri berkurang pada benjolan
Skala nyeri 1
O:
TD:120/70mmHg
RR:20x/menit
-N:84x/menit
-S:36,4℃
A:Masalah teratasi
P:pertahankan kondisi pasien

2 29 mei 17.30 RK Hipotensi S:-

2021 O:
TTV meningkat
Dari 109/71
menjadi 120/70mmHg
A:Masalah teratasi
P:pertahankan kondisi pasien

S:-
3. 29 mei 19.00 O: •
2021 RK Jatuh TD : 120/70mmHg • RR: 20 x/menit
 N : 92 x/menit
Terpasang side rail di tempat tidur pasien
Alderete score >9
A:Masalah teratasi
P:pertahankan kondisi pasien

I. Format Hand over recovery room ke ruang rawat inap

Nama : Ny. NPN No. CM :071559

Umur : 35 Diagnosa : tumor mamae (D)
Jenis kelamin : perempuan Ruang : IBS

S (Situation) Nama : Ny. NPN

Umur : 35 tahun
Diagnosa : Tumor mamae D
Tindakan : insisi biopsy
TTV :
TD : 120/70mmHg
N : 92x/menit
SPO2 : 98
B (Background) infus RL terpasang di tangan kiri

alergi obat (-)

A Kesadaran : CM
(Assestment/Analisa Pasien nampak sadar penuh
)

R Pemantauan nadi,nafas dan tensi setiap 15

(Recommendation) menit selama 2-3 jam
Nama dan Paraf Nama Paraf
yang menyerahkan
pasien
Nama dan paraf Nama Paraf
yang menerima
pasien