METODOLOGI ASUHAN KEPERAWATANANESTESI

Untuk Memenuhi Tugas dari Mata Kuliah

Metodologi Asuhan Keperawatan Anestesi

Dosen Pengampu:

Astika Nur Rohmah, S.Kep., Ns., M.Biomed

DISUSUN OLEH :
Nur Fadhillah Luthfiyah

1911604063

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA

2020
 KASUS 1

Pre Anestesi

Nn. K, Umur 23 th, diagnosa pre operasi EDH, CKR Temporal Dextra, tindakan operasi Craniotomy,
Pasien rujukan dari PKU Muhammadiyah Bantul post kecelakaan lalu lintas sepeda motor tadi pagi
jam 08.10, Kepala terbentur aspal, pasien tidak ingat kejadian saat kecelakaan. Pasien pingsan post
jatuh, Pusing (+), mual muntah (+), Tidak ada riwayat penyakit dahulu, Tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit sistemik seperti DM dan hipertensi, Kesadaran: Apatis, BB: 55 kg, GCS:
E4.V4.M5, TB: 154 cm, RR: 28 x/mnt, N: 88 x/mnt, TD : 115/79 mmHg, Kepala terdapat hematoma
pada temporal dekstra, terdapat banyak darah pada mulut pasien, Suara nafas gurgling, Pasien
mengatakan nyeri pada mulut, hidung dan tangan kiri. Nyeri dirasa terus menerus dengan skala nyeri
7. Terdapat Luka terbuka pada mulut dan fraktur nasal. Nyeri pada mulut dan hidung dan tangan kiri,
senut senut, perih di mulut dan hidung sampai dengan seluruh muka serta tangan kiri, skala 7 secara
terus menerus. Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya. Pasien
menyatakan takut dengan operasinya. Pasien tampak gelisah. diagnosa medis EDH CKR temporal
Dekstra direncanakan dilakukan Craniotomy status fisik ASA II direncanakan general anestesi dengan
ETT

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Rutin
Hemoglobin 14.8 13-17 g/dl
Hematokrit 44 40 – 50%
Leukosit 15,5 ribu 4 – 11 ribu/ul
MCV 90.4 82-98
MCH 30.0 27-34
MCHC 33.2 32-36
RDW 11.5 11-16
Trombosit 218 150-450
MPV 6.5 7-11
HBSAg Non Reaktif Non reaktif
GDS 93 10-140
 Intra Anestesi

Pasien tiba di IBS pukul 11.45 WIB, Pasien mengalami fraktur nasal dan luka terbuka pada mulut
sehingga susah untuk dilakukan intubasi. Pemberian obat premedikasi pukul 12.00 yaitu Fentanyl
100 mcg. Observasi tanda-tanda vital: TD: 118/73 mmHg, N : 89 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 20x/mnt.
Kemudian induksi dengan obat Propofol 100 mg pada pukul 12.02 WIB. TD: 112/79 mmHg, N : 84
x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 20x/mnt, dilakukan pre oksigenasi 100%, Kemudian pasien diberikan Tramus
25 mg dan dilanjutkan preoksigenasi sampai dengan 3 menit. Kemudian dilakukan intubasi dengan
ETT ukuran 7. Terdapat secret pada mulut.

JAM N SpO2 TD N2O+O2 Sevo RR Tindakan

(mmHg)
12.00 89 99% 118/73 0 lt/mnt+6 - 20 Memberikan premedikasi Fentanyl 100 mcg
lt/menit
12.02 84 99% 112/79 0 lt/mnt+6 - 20 Memberikan obat induksi propofol 100 mg,
lt/menit
kemudian hiperventilasi setelah itu
dihubungan dengan mesin anestesi
12.03 85 99% 112/79 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 20 Memberikan obat pelumpuh otot Tramus 25 mg
dan masih hiperventilasi selama 3 menit kemudian
dilanjutkan pemasangan ETT
12.10 89 99% 114/68 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 14 Operator melakukan insisi

12.20 82 99% 111/63 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.30 70 99% 114/72 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.40 52 99% 123/73 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12 Mengganti infus kristaloid : RL

12.50 72 90% 100/68 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 20 Upnea (napas controled)

13.00 72 99% 120/90 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

13.10 70 99% 130/82 lt/mnt+ 6 lt/mnt 0 vol% 12 Operasi selesai, tinggal menjahit kulit

13.15 78 99% 113/78 2 lt/mnt+ 2 0 vol% 16 Melakukan suction pada jalan nafas
lt/mnt
Post Anestesi

Operasi selesai pukul 13.15 WIB, jalan nafas dibuka dengan jaw trust, Monitor tanda vital sebelum
pasien di bawa ke RR TD: 113/78 mmHg, N: 78 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 16 x/mnt. Pasien post
operasi, tingkat kesadaran diukur menggunakan aldrete skor dengan hasil nilai skor 9, pasien belum
sadar penuh. Pasien membuka mata saat dipanggil saja

JAM N SPO2 TD O2 Respirasi Tindakan

13.20 76 100% 112/78 2 lt/mnt 14x/mnt Pasien tiba di RR

dilakukan monitor
tanda vital
13.25 72 99% 109/67 2 lt/mnt 14 x/mnt

13.30 57 99% 115/78 2 lt/mnt 16 x/mnt

13.35 67 100% 114/72 2 lt/mnt 14 x/mnt Pasien dipindahkan ke

ruangan
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny K

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Alamat : sleman

No RM : 123456

Diagosa pre operasi : EDH, CKR Temporal Dextra

Tindakan operasi : Craniotomy

Tanggal operasi : 05 Desember 2020

Dokter bedah : dr. Aldri, Sp. B.

Dokter anestesi : dr. Luthfiyah, Sp. An.

2. Anamnesa

1. Keluhan utama : Pusing, Mual, dan Muntah

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien rujukan dari PKU Muhammadiyah
Bantul post kecelakaan lalu lintas sepeda motor tadi pagi jam 08.10, Kepala
terbentur aspal, pasien tidak ingat kejadian saat kecelakaan,Pasien pingsan post
jatuh.
3. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

3. Pemerikasaan Fisik

a. Kesadaran umum dan tanda vital

a. Kesadaran : Apatis.
b. BB : 55 kg
c. GCS : E4.V4.M5
d. TB : 154 cm
e. TD : 115/79 mmHg
f. RR : 28 x/mnt
g. N : 88 x/mnt
 h. Suhu: 36,50C

b. Status Generalis

- Kepala : Bentuk kepala pasien mesocephal, terdapat hematoma pada temporal

dexstra

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

- Hidung : fraktur nasal
- Mulut : terdapat banyak darah pada mulut, Terdapat Luka terbuka pada mulut
terdapat secret
- Telinga : tidak ada secret
- Leher : leher tampak normal
- Thoraks
Pulmo

• Inspeksi : tidak ada penggunaan alat bantu nafas, paru paru terlihat
simetris, tidak ada retraksi dada,ekspansi dada maksimal
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketinggalan gerak antara
taktil fremitus kanan dan kiri
• Perkusi : Suara resonan
• Auskultasi : Suara nafas gurgling

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ICS ke 5 medial linea

midclavicularis sinistra
• Palpasi : Tidak ada pergeseran ictus cordis
• Perkusi : Tidak ada pelebaran batas jantung
• Auskultasi : Suara redup, suara jantung S1, S2,regular tidak ada suara
tambahan.

Abdomen

• Inspeksi : Dinding perut cembung,tidak ada jejas

• Auskultasi : Hepar tidak teraba
• Palpasi : Timpani pada kuadran kiri atas
• Perkusi : Tidak ada nyeri tekan

- Genetalia:

Terpasang kateter urine yang bertujuan sebagai mengatasi retensi atau tertahannya urine dan
dapat mengukur serta memantau jumlah output urine mengosongkan kandung kemih sebelum
atau selama operasi berlangsung.
- Ekstremitas

• Atas : Nyeri pada tangan kiri

• Bawah : Tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada kelemahan otot, dan tidak ada
edema
• Kekuatan otot : 5/5

- Pemeriksaan Vertebrata

Normal ( tidak ada kelainan pada tulang belakang, tulang belakang tampak baik )

4. Psikologis

Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya, pasien merasa gelisah dan
takut menjalani operasi.

5. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium: tanggal 04 desember 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 14.8 13-17 g/dl

Hematokrit 44 40 – 50%

Leukosit 15,5 ribu 4 – 11 ribu/ul

MCV 90.4 82-98

MCH 30.0 27-34

MCHC 33.2 32-36

RDW 11.5 11-16

Trombosit 218 150-450

MPV 6.5 7-11

HBSAg Non Reaktif Non reaktif

GDS 93 10-140

6. Diagnosis Anestesi

Pasien atas nama Nn.K yang berusia 23 tahun Diagnosa medis EDH CKR Temporal Dekstra
direncanakan operasi Craniotomy status fisik ASA II direncanakan general anestesi dengan
ETT
B. Persiapan penatalaksanaan anestesi

1. Persiapan Alat
a. Persiapan alat general anestesi dengan teknik ETT dengan ukuran 7. Siapkan
juga laringoscope, stetoscope, LMA ukuran 2,5 dan 3, OPA, Plester,
Introducer, Connector, Suction, Spuit, Jelly, obat-obat premedikasi dan
induksi.
b. Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri
c. O2, N2O, Fentanyl
d. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
e. Ventilator, Margilforcep, Mesinanestesidan gas anestesi dan Alat pemantau
fungsi vital.

2. Persiapan obat

• Obat Premedikasi : Fentanyl 100 mcg

• Obat Induksi : Propofol 100 mg
• Obat Pelumpuh Otot : Tramus 25 mg
• Obat Analgetik : Fentanyl 100 mcg
• Obat 5HT – antagonis :-
• Obat anti perdarahan :-

• Obat emergency : Atropine dan Efedrin

• Cairan infuse :

- Kristaloid : Ringer Laktat

- Koloid :-
- Darah :-

3. Persiapan pasien
• Pasien tiba di IBS pukul 11.45 WIB
• Serah terima pasien dengan petugas ruangan, periksa status pasien termasuk informed
consent, dan obat-obatan yang telah diberikan diruang perawatan.
• Memindahkan pasien ke brankar IBS
• Memperkenalkan diri kepada pasien, mengecek ulang identitas pasien, nama, alamat
dan menanyakan ulang puasa makan dan minum, dan alergi makanan atau obat,
riwayat penyakit sebelumnya serta berat badan saat ini.
• Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien.
• Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan IBS, dari pasien mengatakan
takut dan cemas menjalani operasi.
• Melakukan pemeriksaan pulmo pasien
• Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di ruang penerimaan dari
kolaborasi dengan dokter anestesi pasien dipindahkan ke meja operasi.
4. Penatalaksanaan anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang alat pelindung diri (APD), alat
monitor, finger sensor, memberitahu pasien akan di bius, menganjurkan pasien untuk berdoa,
memulai persiapan dengan menyuntikkan obat premedikasi, menyuntikan obat induksi,
pengakhiran anestesi dan oksigenasi sampai dengan perawatan di recovery room.
Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor pulse oxymetri, saturasi
oksigen , hasil pengukuran monitor :
TD: 115/79 mmHg, N: 88 x/mnt; SpO2: 99%, RR : 28 x/mnt.
a. Pemberian obat premedikasi
Pasien dilakukan pemberian obat premedikasi pukul 12.00 WIB yaitu Fentanyl
100 mcg. Setelah pemberian obat premedikasi dilakukan observasi tanda-
tanda vital:
TD: 118/73 mmHg, N: 89 x/mnt; SpO2: 99%, RR : 20 x/mnt.
b. Melakukan induksi
Kemudian induksi dengan Propofol 100 mg pada pukul 12.02 WIB.
TD: 112/79 mmHg, N : 84 x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 20x/mnt, dan
hiperventilasi yang dihubungkan dengan mesin anestesi.
c. Memberikan obat pelumpuh otot Tramus 25 mg dan masih hiperventilasi
selama 3 menit kemudian dilanjutkan dengan pemasangan ETT no. 7
d. Pasien mulai dilakukan insisi pukul 12.10 WIB yang sebelumnya dilakukan
time out.
e. Pasien selesai operasi dilakukan sign out
f. Pukul 13.20 WIB pasien tiba direcovery room.

C. Maintanance

Maintanance menggunakan:

- O2 : 2 lt/mnt, N2O: 2.lt/mnt

- Balance cairan :
• Kebutuhan cairan basal (M) = 2cc/kg x BB
= 2cc/kg x 55 kg = 110cc
• Pengganti Puasa (PP) = Lama Puasa x Kebutuhan cairan basal
= 4 jam x 110cc = 440cc
• Stress operasi (SO) = Jenis operasi x BB
= 8cc x 55kg = 440cc
- Kebutuhan Cairan
Jam 1 : M + 1/2PP + SO = 110cc + 220cc + 440cc = 770cc
Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 110cc + 110cc + 440cc = 660cc
Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 110cc + 110cc + 440cc = 660cc
Jam 4 : M + SO = 110cc + 440cc = 550cc
Jumlah = 2.640cc
 D. Monitoring Selama Operasi (monitoring per 5 menit)

JAM N Sp TD N2O+O2 Sevo RR Tindakan

O2
(mmHg
)

12.00 89 99% 118/73 0 lt/mnt+6 lt/menit - 20 Memberikan premedikasi Fentanyl 100 mcg

12.02 84 99% 112/79 0 lt/mnt+6 lt/menit - 20 Memberikan obat induksi propofol 100 mg,
kemudian hiperventilasi setelah itu
dihubungan dengan mesin anestesi

12.03 85 99% 112/79 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 20 Memberikan obat pelumpuh otot Tramus 25
mg dan masih hiperventilasi selama 3 menit
kemudian dilanjutkan pemasangan ETT

12.10 89 99% 114/68 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 14 Operator melakukan insisi

12.20 82 99% 111/63 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.30 70 99% 114/72 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.40 52 99% 123/73 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12 Mengganti infus kristaloid : RL

12.50 72 90% 100/68 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 20 Upnea (napas controled)

13.00 72 99% 120/90 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

13.10 70 99% 130/82 lt/mnt+ 6 lt/mnt 0 vol% 12 Operasi selesai, tinggal menjahit kulit

13.15 78 99% 113/78 2 lt/mnt+ 2 0 vol% 16 Melakukan suction pada jalan nafas
lt/mnt

E. Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai pukul 13.15 WIB, jalan nafas di buka dengan Jaw Trust
2. Monitor tanda vital sebelum pasien di bawa ke ruang pemulihan TD:113/78
mmHg, N: 78 x/mnt, SpO2 : 99%, RR: 16 x/mnt.
3. Pasien dipindahkan ke recovery roompadapukul 13.20 WIB.
F. Pemantauan di Recovery Room

TD
JAM N SpO2 N2O+O2 Sevo RR Tindakan
(mmHg)

12.00 89 99% 118/73 0 - 20 Memberikan premedikasi

lt/mnt+6 Fentanyl 100 mcg
lt/menit

12.02 84 99% 112/79 0 - 20 Memberikan obat induksi

lt/mnt+6 propofol 100 mg,
lt/menit
kemudian
hiperventilasi
setelah itu
dihubungan
dengan mesin
anestesi

12.03 85 99% 112/79 2 lt/mnt + 2 vol% 20 Memberikan obat

2 lt/mnt pelumpuh otot Tramus
25 mg dan masih
hiperventilasi selama 3
menit kemudian
dilanjutkan pemasangan
ETT

12.10 89 99% 114/68 2 lt/mnt + 2 vol% 14 Operator melakukan insisi

2 lt/mnt

12.20 82 99% 111/63 2 lt/mnt+ 2 vol% 12

2 lt/mnt

12.30 70 99% 114/72 2 lt/mnt+ 2 vol% 12

2 lt/mnt

12.40 52 99% 123/73 2 lt/mnt+ 2 vol% 12 Mengganti infus kristaloid :

2 lt/mnt RL

12.50 72 90% 100/68 2 lt/mnt+ 2 vol% 20 Upnea (napas controled)

2 lt/mnt

13.00 72 99% 120/90 2 lt/mnt+ 2 vol% 12

2 lt/mnt

13.10 70 99% 130/82 lt/mnt+ 0 vol% 12 Operasi selesai, tinggal

6 lt/mnt menjahit kulit
13.15 78 99% 113/78 2 lt/mnt+ 2 0 vol% 16 Melakukan suction pada
jalan nafas
lt/mnt
 DATA PENGKAJIAN

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

1. PRE ANESTESI 1. PRE ANESTESI
➢ Pasien mengatakan nyeri Pasien terlihat gelisah, ketakutan dan
pada mulut, hidung dan terlihat cemas sebelum operasi.
tangan kiri. ➢ Kesadaran umum :Apatis
➢ Pasien mengatakan belum ➢ BB: 55 kg,
pernah melakukan operasi
sebelumnya, pasien merasa ➢ GCS E4.V4.M5
cemas dan takut menjalani
➢ TB: 154 cm,
operasi.
➢ RR: 28 x/mnt,
➢ Pasien mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang ➢ N: 88 x/mnt.
mempunyai penyakit
sistemik seperti, DM dan ➢ TD : 115/79 mmHg
Hipertensi.
➢ Skala nyeri pasien 7

➢ Pasien terlihat pingsan post jatuh, Pusing

(+), mual muntah (+).

➢ Pemeriksaan kepala terdapat hematoma

pada temporal dekstra.

➢ Pemeriksaan pada pulmo menunjukkan

adanya suara nafas gurgling.

➢ Pemeriksaan pada mulut terdapat banyak

darah dan luka terbuka.

➢ Pemeriksaan pada hidung terdapat fraktur

➢ Nyeripadamulutdanhidungdantangan kiri,
senut senut, perih di mulut dan hidung
sampai dengan seluruh muka serta tangan
kiri, skala 7 secara terus menerus.

2. INTRA – ANESTESI 2. INTRA-ANESTESI

DS : tidak ada
➢ Pasien mengalami fraktur nasal dan luka
terbuka pada mulut
➢ Terdapat secret pada mulut
Pada pukul 12.00 WIB
➢ TD : 118/73 mmHg

➢ N : 89 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ RR : 20 x/mnt

➢ N2O+O2 : 0 lt/mnt+6 lt/mnt

➢ Diberikan obat premedikasi Fentanyl

100 mcg

Pada pukul 12.02 WIB

➢ TD : 112/79 mmHg

➢ N:84 x/mnt

➢ SpO2: 99%

➢ N2O+O2 : 0 lt/mnt+6 lt/mnt

➢ RR : 20x/mnt

➢ Diberi obat induksi Propofol 100 mg.

➢ Hiperventilasi

Pada pukul 12.03 WIB

➢ TD : 112/79 mmHg

➢ N : 85 x/menit

➢ SpO2 : 99%

➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt+2 lt/mnt

➢ RR : 20x/menit

➢ Sevo : 2 vol%

➢ Diberikan obat pelumpuh otot

Tramus 25 mg

➢ Hiperventilasi selama 3 menit

➢ Intubasi ETT no 7 dihubungkan

 dengan mesin anestesi

Pada pukul 12.10 WIB

➢ TD : 114/68 mmHg

➢ N : 89 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt + 2 lt/mnt

➢ RR : 14 x/menit

➢ Sevo : 2 vol%

➢ Operator melakukan insisi

Pada pukul 12.20 WIB

➢ TD : 111/63 mmHg

➢ N : 82 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt + 2 lt/mnt

➢ Sevo : 2 vol%

➢ RR : 12 x/menit

Pada pukul 12.30 WIB

➢ TD : 114/72 mmHg

➢ N : 70 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt + 2 lt/mnt

➢ Sevo : 2 vol%

➢ RR : 12 x/Menit

Pada pukul 12.40 WIB

➢ TD : 123/73 mmHg

➢ N : 52 x/mnt

➢ SpO2 : 99 %
 ➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt + 2 lt/mnt

➢ Sevo : 2 vol%

➢ RR : 12 x/mnt

➢ Mengganti infus kristaloid : RL

Pada pukul 12.50 WIB

➢ TD : 100/68 mmHg

➢ N : 72 x/mnt

➢ SpO2 : 90%

➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt + 2 lt/mnt

➢ Sevo : 2 vol%

➢ RR : 20 x/mnt

➢ Upnea (nafas controled)

Pada pukul 13.00 WIB

➢ TD : 120/90 mmHg

➢ N : 72 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt + 2 lt/mnt

➢ Sevo : 2 vol%

➢ RR : 12 x/mnt

Pada pukul 13.10 WIB

➢ TD : 130/82 mmHg

➢ N : 70 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ N2O+O2 : 1 lt/mnt + 6 lt/mnt

➢ Sevo : 0 vol%

➢ RR : 12x/menit

➢ Operasi selesai dan akan dilakukan

 penjahitan kulit

Pada pukul 13.15 WIB

➢ TD : 113/78 mmHg

➢ N : 78 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ N2O+O2 : 2 lt/mnt + 2 lt/mnt

➢ Sevo : 0 vol%

➢ RR : 16 x/menit

➢ Melakukan suction pada jalan nafas

3. POST – ANESTESI 3. POST – ANESTESI

DS: tidak ada
➢ Monitor TTV sebelum pasien dibawa ke
RR :
➢ TD : 113/78 mmHg
➢ N : 78 x/menit
➢ SpO2 : 99%
➢ RR : 16 x/menit
➢ Aldrete skor pasien 9, pasien belum
sadar penuh, dan pasien terlihat
membuka mata saat dipanggil saja.

Pada pukul 13.20 WIB

➢ N : 76 x/mnt

➢ TD : 112/78 mmHg

➢ SpO2 : 100%

➢ RR : 14 x/mnt

➢ O2 : 2 lt/mnt

➢ Pasien tiba di RR dilakukan monitor

TTV

Pada pukul 13.25 WIB

➢ N : 72 x/mnt
 ➢ SpO2 : 99%

➢ TD : 109/67 mmHg

➢ RR : 20 x/mnt

➢ O2 : 2 lt/mnt

Pada pukul 13.30 WIB

➢ N : 57 x/mnt

➢ SpO2 : 99%

➢ TD : 115/78 mmHg

➢ RR : 16 x/mnt

➢ O2 : 2 lt/mnt

Pada pukul 13.35 WIB

➢ N : 67 x/mnt

➢ SpO2 : 100%

➢ TD : 114/72 mmHg

➢ RR : 14 x/mnt

➢ O2 : 2 lt/mnt

➢ Pasien dipindahkan ke ruangan.

DIAGNOSA

No Data Masalah Etiologi

Pre Anestesi
1 Data Subjektif Anxiety Kekhawatiran terkait
➢ Pasien mengatakan belum prosedur pembedahan
pernah melakukan operasi
sebelumnya. Dan Pasien
mengatakan takut dengan
operasi yang akan ia
jalani.

Data Objektif

➢ RR: 28 x/mnt, N: 88
x/mnt, TD : 115/79
mmHg.

➢ Pasien tampak gelisah

2 Data Subjektif Pain Acute Adanya kondisi atau prosedur

➢ Pasien mengatakan nyeri patologis yang diketahui
pada mulut, menyebabkan nyeri
hidung,tangan kiri, senut
senut, perih di mulut dan
hidung sampai dengan
seluruh muka serta tangan
kiri

➢ skala nyeri 7 secara terus

menerus

Data 0bjektif
➢ Kepala terdapat
hematoma pada temporal
dekstra
➢ terdapat banyak darah
pada mulut pasien,
➢ Terdapat Luka terbuka
pada mulut dan fraktur
nasal.
 Intra Anestesi
1 Data Subjektif : - Jalan nafas tidak Tidak mampu untuk
efektif mengeluarkan sekresi jalan
Data Objektif : napas
➢ 12.50 pasien mengalami
Upnea (napas controled)

➢ 13.15 Melakukan suction

pada jalan nafas

➢ Terdapat secret pada

mulut.

Post Anestesi
1 ➢ tingkat kesadaran diukur Resiko Infeksi Surgery
menggunakan aldrete skor
=9

➢ pasien belum sadar

penuh. Pasien membuka
mata saat dipanggil saja.

Prioritas Diagnosa
1 Pre Anestesi Anxiety dan nyeri akut
2 Intra Anestesi Jalan nafas tidak efektif
3 Post Anestesi Resiko Infeksi
 Perencanaan Keperawatan

N Rencana
Diagnosa Tujuan Rasional
o Intervensi Keperawatan

1 Anxiety NOC NIC

(tingkat ansietas, koping, (penurunan ansietas,
Berhubugan
kendali impuls) pelatihan pengendalian
dengan Invasive
Setelah dilakukan Tindakan impuls)
procedur ditandai
keperawatan 1 x 7 jam - Kaji tingkat
dengan pasien
diharapkan pasien dapat ansietas
mengatakan - Menjelaskan ansietas - Ajarkan
takut, dan belum dan pola kopingnya penghenti Penkajian tingkat
ada pengalaman sendiri ansietas yang ansietas
sebelumnya - Mengunakan dapat dilakukan agar

mekanisme koping diterapkan jika kita mengetauhi

yang efektif situasi yang berapa tingkat

menimbulkan ansietas dan

stress. terapi apa yang

- Bantu klien harus digunakan.

mengatasi
masalah
- Gali intervensi
yamg
menurunkan
ansietas
(music,aromater
api)
2 Jalan nafas tidak NOC NIC Menjelaskan dan
efektif mendemonstrasi
(Pengontrolan Aspirasi, Status
(pengaturan pingkatan
kan manfaat
Pernafasan) kualitas batuk, batuk dapat
penghisapan pada jalan meningkat kan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan anestesi selama 1x8
nafas, pengaturan kerja sama orang

jam berkurang/hilang dengan posisi, penatalaksanaan tua dan anak

kriteria: energi)

Pasien dapat menunjukkan Dapat diatasi dengan

pertukaran udara dari dalam paru
paru - Bernafas
sedalam dan
selambat
mungkin
dengan posisi
duduk setegak
mungkin
- Gunakan
pernafasan
diafragma
- Tahan nafas
selama 3
sampai 5 detik
kemudian
hembuskan
secara perlahan
selama
mungkin
melalui mulut
- Ambil nafas
kedua, tahan
dan batukkan
dengan kuat
dari dada (
bukan dari
belakang mulut
 atau
tenggorokan)
lakukan dua
batuk pendek
yang bertenaga.
3 Resiko Infeksi NOC NIC Pengkajian
resiko infeksi ini
(tingkat keparahan infeksi, (pengontrolan infeksi,
dilakukan untuk
status imun) perawatan luka,
melakukan
perawatan area insisi,
Setelah dilakukan tindakan perawatan luka
keperawatan 1 x 10 jam di pendidikan kesehatan) scara mandiri
harapkan pasien dapat oleh pasien.
Atasi kendala kurang
- Dapat menyebutkan pengetahuan
faktor risiko yang
- Instrumentasi
berkaitan dengan
(ventilator, alat
infeksi dan tindak
pengisap,
kewaspadaan yang
kateter, dan
diperlukan.
nebulizer)
- Anestesia
- Usia kurang
dari 1 tahun
atau lebih dari
65 tahun
- Obesitas
- Kondisi
penyakit yang
mendasari
- medikasi
4 Nyeri Akut NOC NIC Pengkajian ini
(tingkat kenyamanan, tingkat (penatalaksanaan dilakukan untuk
nyeri, pengendalian nyeri) nyeri, penatalaksanaan mengukur
Setelah dilakukan tindakan medikasi, dukungan tingkat nyeri
keperawatan 2x10 jam emosi dan peyuluhan) pada pasien dan
diharapkan pasien dapat Atasi kendala mengendalikan
- menyebutkan faktor Kurang pengetahuan rasa sakit dengan
meningkatkan nyeri - berikan cara terapi musik
- menyebutkan intervensi informasi yang akurat dan sebagainya.
yang efektif untuk mengurangi rasa
- Menyampaikan bahwa takut.
orang lain - diskusikan
membenarkan bahwa alasan mengapa klien
nyeri memang ada. dapat mengalami
peningkatan nyeri atau
penurunan nyeri
- Ajarkan
Tentang
tindakan

Pereda nyeri noninvasif