METODOLOGI ASUHAN KEPERAWATANANESTESI

Untuk Memenuhi Tugas dari Mata Kuliah

Metodologi Asuhan Keperawatan Anestesi

Dosen Pengampu:

Astika Nur Rohmah, S.Kep., Ns., M.Biomed

DISUSUN OLEH :
Nur Fadhillah Luthfiyah

1911604063

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS AISYIYAH YOGYAKARTA

2020
 KASUS 1

Pre Anestesi

Nn. K, Umur 23 th, diagnosa pre operasi EDH, CKR Temporal Dextra, tindakan operasi Craniotomy, Pasien
rujukan dari PKU Muhammadiyah Bantul post kecelakaan lalu lintas sepeda motor tadi pagi jam 08.10, Kepala
terbentur aspal, pasien tidak ingat kejadian saat kecelakaan. Pasien pingsan post jatuh, Pusing (+), mual
muntah (+), Tidak ada riwayat penyakit dahulu, Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
sistemik seperti DM dan hipertensi, Kesadaran: Apatis, BB: 55 kg, GCS: E4.V4.M5, TB: 154 cm, RR: 28 x/mnt, N:
88 x/mnt, TD : 115/79 mmHg, Kepala terdapat hematoma pada temporal dekstra, terdapat banyak darah pada
mulut pasien, Suara nafas gurgling, Pasien mengatakan nyeri pada mulut, hidung dan tangan kiri. Nyeri dirasa
terus menerus dengan skala nyeri 7. Terdapat Luka terbuka pada mulut dan fraktur nasal. Nyeri pada mulut
dan hidung dan tangan kiri, senut senut, perih di mulut dan hidung sampai dengan seluruh muka serta tangan
kiri, skala 7 secara terus menerus. Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya. Pasien
menyatakan takut dengan operasinya. Pasien tampak gelisah. diagnosa medis EDH CKR temporal Dekstra
direncanakan dilakukan Craniotomy status fisik ASA II direncanakan general anestesi dengan ETT

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Rutin
Hemoglobin 14.8 13-17 g/dl
Hematokrit 44 40 – 50%
Leukosit 15,5 ribu 4 – 11 ribu/ul
MCV 90.4 82-98
MCH 30.0 27-34
MCHC 33.2 32-36
RDW 11.5 11-16
Trombosit 218 150-450
MPV 6.5 7-11
HBSAg Non Reaktif Non reaktif
GDS 93 10-140
 Intra Anestesi

Pasien tiba di IBS pukul 11.45 WIB, Pasien mengalami fraktur nasal dan luka terbuka pada mulut sehingga
susah untuk dilakukan intubasi. Pemberian obat premedikasi pukul 12.00 yaitu Fentanyl 100 mcg. Observasi
tanda-tanda vital: TD: 118/73 mmHg, N : 89 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 20x/mnt. Kemudian induksi dengan obat
Propofol 100 mg pada pukul 12.02 WIB. TD: 112/79 mmHg, N : 84 x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 20x/mnt, dilakukan
pre oksigenasi 100%, Kemudian pasien diberikan Tramus 25 mg dan dilanjutkan preoksigenasi sampai dengan
3 menit. Kemudian dilakukan intubasi dengan ETT ukuran 7. Terdapat secret pada mulut.

JAM N SpO2 TD N2O+O2 Sevo RR Tindakan

(mmHg)
12.00 89 99% 118/73 0 lt/mnt+6 - 20 Memberikan premedikasi Fentanyl 100 mcg
lt/menit
12.02 84 99% 112/79 0 lt/mnt+6 - 20 Memberikan obat induksi propofol 100 mg,
lt/menit
kemudian hiperventilasi setelah itu
dihubungan dengan mesin anestesi
12.03 85 99% 112/79 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 20 Memberikan obat pelumpuh otot Tramus 25 mg
dan masih hiperventilasi selama 3 menit kemudian
dilanjutkan pemasangan ETT
12.10 89 99% 114/68 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 14 Operator melakukan insisi

12.20 82 99% 111/63 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.30 70 99% 114/72 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.40 52 99% 123/73 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12 Mengganti infus kristaloid : RL

12.50 72 90% 100/68 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 20 Upnea (napas controled)

13.00 72 99% 120/90 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

13.10 70 99% 130/82 lt/mnt+ 6 lt/mnt 0 vol% 12 Operasi selesai, tinggal menjahit kulit

13.15 78 99% 113/78 2 lt/mnt+ 2 0 vol% 16 Melakukan suction pada jalan nafas
lt/mnt
Post Anestesi

Operasi selesai pukul 13.15 WIB, jalan nafas dibuka dengan jaw trust, Monitor tanda vital sebelum pasien di
bawa ke RR TD: 113/78 mmHg, N: 78 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 16 x/mnt. Pasien post operasi, tingkat kesadaran
diukur menggunakan aldrete skor dengan hasil nilai skor 9, pasien belum sadar penuh. Pasien membuka mata
saat dipanggil saja

JAM N SPO2 TD O2 Respirasi Tindakan

13.20 76 100% 112/78 2 lt/mnt 14x/mnt Pasien tiba di RR

dilakukan monitor
tanda vital
13.25 72 99% 109/67 2 lt/mnt 14 x/mnt

13.30 57 99% 115/78 2 lt/mnt 16 x/mnt

13.35 67 100% 114/72 2 lt/mnt 14 x/mnt Pasien dipindahkan ke

ruangan
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Ny K

Umur : 23 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Alamat : sleman

No RM : 123456

Diagosa pre operasi : EDH, CKR Temporal Dextra

Tindakan operasi : Craniotomy

Tanggal operasi : 05 Desember 2020

Dokter bedah : dr. Aldri, Sp. B.

Dokter anestesi : dr. Luthfiyah, Sp. An.

2. Anamnesa

1. Keluhan utama : Pusing, Mual, dan Muntah

2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien rujukan dari PKU Muhammadiyah Bantul post
kecelakaan lalu lintas sepeda motor tadi pagi jam 08.10, Kepala terbentur aspal, pasien
tidak ingat kejadian saat kecelakaan,Pasien pingsan post jatuh.
3. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

3. Pemerikasaan Fisik

a. Kesadaran umum dan tanda vital

a. Kesadaran : Apatis.
b. BB : 55 kg
c. GCS : E4.V4.M5
d. TB : 154 cm
e. TD : 115/79 mmHg
f. RR : 28 x/mnt
g. N : 88 x/mnt
h. Suhu: 36,50C
b. Status Generalis

- Kepala : Bentuk kepala pasien mesocephal, terdapat hematoma pada temporal dexstra

- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

- Hidung : Fraktur nasal
- Mulut : Terdapat banyak darah pada mulut, Terdapat Luka terbuka pada mulut
terdapat secret
- Telinga : Tidak ada secret
- Leher : Leher tampak normal
- Thoraks :
Pulmo

• Inspeksi : Tidak ada penggunaan alat bantu nafas, paru paru terlihat simetris,
tidak ada retraksi dada,ekspansi dada maksimal
• Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada ketinggalan gerak antara taktil
fremitus kanan dan kiri
• Perkusi : Suara resonan
• Auskultasi : Suara nafas gurgling

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada ICS ke 5 medial linea midclavicularis
sinistra
• Palpasi : Tidak ada pergeseran ictus cordis
• Perkusi : Tidak ada pelebaran batas jantung
• Auskultasi : Suara redup, suara jantung S1, S2,regular tidak ada suara tambahan.

Abdomen

• Inspeksi : Dinding perut cembung,tidak ada jejas

• Auskultasi : Hepar tidak teraba
• Palpasi : Timpani pada kuadran kiri atas
• Perkusi : Tidak ada nyeri tekan

- Genetalia:

Terpasang ETT pada mulut pasien

- Ekstremitas

• Atas : Nyeri pada tangan kiri

 • Bawah : Tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada kelemahan otot, dan tidak ada edema
• Kekuatan otot : 5/5

- Pemeriksaan Vertebrata

Normal ( tidak ada kelainan pada tulang belakang, tulang belakang tampak baik )

4. Psikologis

Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi sebelumnya, pasien merasa gelisah dan takut
menjalani operasi.

5. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium: tanggal 05 desember 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 14.8 13-17 g/dl

Hematokrit 44 40 – 50%

Leukosit 15,5 ribu 4 – 11 ribu/ul

MCV 90.4 82-98

MCH 30.0 27-34

MCHC 33.2 32-36

RDW 11.5 11-16

Trombosit 218 150-450

MPV 6.5 7-11

HBSAg Non Reaktif Non reaktif

GDS 93 10-140

6. Diagnosis Anestesi

Pasien atas nama Nn.K yang berusia 23 tahun Diagnosa medis EDH CKR Temporal Dekstra
direncanakan operasi Craniotomy status fisik ASA II direncanakan general anestesi dengan ETT
B. Persiapan penatalaksanaan anestesi

1. Persiapan Alat
a. Persiapan alat general anestesi dengan teknik ETT dengan ukuran 7. Siapkan juga
laringoscope, stetoscope, LMA ukuran 2,5 dan 3, OPA, Plester, Introducer, Connector,
Suction, Spuit, Jelly, obat-obat premedikasi dan induksi.
b. Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri
c. O2, N2O, Fentanyl
d. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
e. Ventilator, Margilforcep, Mesinanestesidan gas anestesi dan Alat pemantau fungsi
vital.

2. Persiapan obat

• Obat Premedikasi : Fentanyl 100 mcg

• Obat Induksi : Propofol 100 mg
• Obat Pelumpuh Otot : Tramus 25 mg
• Obat Analgetik : Fentanyl 100 mcg
• Obat 5HT – antagonis :-
• Obat anti perdarahan :-

• Obat emergency :-
• Cairan infuse :

- Kristaloid : Ringer Laktat

- Koloid :-
- Darah :-

3. Persiapan pasien
• Pasien tiba di IBS pukul 11.45 WIB
• Serah terima pasien dengan petugas ruangan, periksa status pasien termasuk informed consent,
dan obat-obatan yang telah diberikan diruang perawatan.
• Memindahkan pasien ke brankar IBS
• Memperkenalkan diri kepada pasien, mengecek ulang identitas pasien, nama, alamat dan
menanyakan ulang puasa makan dan minum, dan alergi makanan atau obat, riwayat penyakit
sebelumnya serta berat badan saat ini.
• Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien.
• Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan IBS, dari pasien mengatakan takut dan
cemas menjalani operasi.
• Melakukan pemeriksaan pulmo pasien
• Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di ruang penerimaan dari kolaborasi
dengan dokter anestesi pasien dipindahkan ke meja operasi.
4. Penatalaksanaan anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang alat pelindung diri (APD), alat monitor,
finger sensor, memberitahu pasien akan di bius, menganjurkan pasien untuk berdoa, memulai
persiapan dengan menyuntikkan obat premedikasi, menyuntikan obat induksi, pengakhiran anestesi
dan oksigenasi sampai dengan perawatan di recovery room.
Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor pulse oxymetri, saturasi oksigen ,
hasil pengukuran monitor :
TD: 115/79 mmHg, N: 88 x/mnt; SpO2: 99%, RR : 28 x/mnt.
a. Pemberian obat premedikasi
Pasien dilakukan pemberian obat premedikasi pukul 12.00 WIB yaitu Fentanyl 100
mcg. Setelah pemberian obat premedikasi dilakukan observasi tanda-tanda vital:
TD: 118/73 mmHg, N: 89 x/mnt; SpO2: 99%, RR : 20 x/mnt.
b. Melakukan induksi
Kemudian induksi dengan Propofol 100 mg pada pukul 12.02 WIB.
TD: 112/79 mmHg, N : 84 x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 20x/mnt, dan hiperventilasi yang
dihubungkan dengan mesin anestesi.
c. Memberikan obat pelumpuh otot Tramus 25 mg dan masih hiperventilasi selama 3
menit kemudian dilanjutkan dengan pemasangan ETT no. 7
d. Pasien mulai dilakukan insisi pukul 12.10 WIB yang sebelumnya dilakukan time out.
e. Pasien selesai operasi dilakukan sign out
f. Pukul 13.20 WIB pasien tiba direcovery room.

C. Maintanance

Maintanance menggunakan:

- O2 : 2 lt/mnt, N2O: 2.lt/mnt

- Balance cairan :
• Kebutuhan cairan basal (M) = 2cc/kg x BB
= 2cc/kg x 55 kg = 110cc
• Stress operasi (SO) = Jenis operasi x BB
= 8cc x 55kg = 440cc
- Kebutuhan Cairan
M + SO = 110cc + 440cc = 550cc
Jumlah = 550 cc
 D. Monitoring Selama Operasi (monitoring per 5 menit)

JAM N Sp TD N2O+O2 Sevo RR Tindakan

O2
(mmHg
)

12.00 89 99% 118/73 0 lt/mnt+6 lt/menit - 20 Memberikan premedikasi Fentanyl 100 mcg

12.02 84 99% 112/79 0 lt/mnt+6 lt/menit - 20 Memberikan obat induksi propofol 100 mg,
kemudian hiperventilasi setelah itu
dihubungan dengan mesin anestesi

12.03 85 99% 112/79 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 20 Memberikan obat pelumpuh otot Tramus 25
mg dan masih hiperventilasi selama 3 menit
kemudian dilanjutkan pemasangan ETT

12.10 89 99% 114/68 2 lt/mnt + 2 lt/mnt 2 vol% 14 Operator melakukan insisi

12.20 82 99% 111/63 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.30 70 99% 114/72 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

12.40 52 99% 123/73 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12 Mengganti infus kristaloid : RL

12.50 72 90% 100/68 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 20 Upnea (napas controled)

13.00 72 99% 120/90 2 lt/mnt+ 2 lt/mnt 2 vol% 12

13.10 70 99% 130/82 lt/mnt+ 6 lt/mnt 0 vol% 12 Operasi selesai, tinggal menjahit kulit

13.15 78 99% 113/78 2 lt/mnt+ 2 0 vol% 16 Melakukan suction pada jalan nafas
lt/mnt
E. Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai pukul 13.15 WIB, jalan nafas di buka dengan Jaw Trust
2. Monitor tanda vital sebelum pasien di bawa ke ruang pemulihan TD:113/78 mmHg, N: 78
x/mnt, SpO2 : 99%, RR: 16 x/mnt.
3. Pasien dipindahkan ke recovery roompadapukul 13.20 WIB.

F. Pemantauan di Recovery Room

JAM N SPO2 TD O2 Respirasi Tindakan

13.20 76 100% 112/78 2 lt/mnt 14x/mnt Pasien tiba di RR

dilakukan monitor
tanda vital
13.25 72 99% 109/67 2 lt/mnt 14 x/mnt

13.30 57 99% 115/78 2 lt/mnt 16 x/mnt

13.35 67 100% 114/72 2 lt/mnt 14 x/mnt Pasien dipindahkan ke

ruangan
 DATA PENGKAJIAN

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

1. PRE ANESTESI 1. PRE ANESTESI
➢ Pasien mengatakan nyeri ➢ Pasien terlihat gelisah, ketakutan dan
pada mulut, hidung dan terlihat cemas sebelum operasi.
tangan kiri.
➢ Kesadaran umum :Apatis
➢ Pasien mengatakan belum
pernah melakukan operasi ➢ BB: 55 kg,
sebelumnya, pasien merasa ➢ GCS E4.V4.M5
cemas dan takut menjalani
operasi. ➢ TB: 154 cm,

➢ Pasien mengatakan tidak ada ➢ RR: 28 x/mnt,

anggota keluarga yang
➢ TD : 115/79 mmHg
mempunyai penyakit
sistemik seperti, DM dan ➢ Skala nyeri pasien 7
Hipertensi.
➢ Pasien terlihat pingsan post jatuh, Pusing
(+), mual muntah (+).

➢ Pemeriksaan kepala terdapat hematoma

pada temporal dekstra.

➢ Pemeriksaan pada pulmo menunjukkan

adanya suara nafas gurgling.

➢ Pemeriksaan pada mulut terdapat banyak

darah dan luka terbuka.

➢ Pemeriksaan pada hidung terdapat fraktur

➢ Nyeri pada mulut dan hidung dan tangan

kiri, senut senut, perih di mulut dan hidung
sampai dengan seluruh muka serta tangan
kiri, skala 7 secara terus menerus.

2. INTRA – ANESTESI 2. INTRA-ANESTESI

DS : tidak ada
➢ Pasien mengalami fraktur nasal dan luka
terbuka pada mulut
➢ Terdapat secret pada mulut
 Pada pukul 12.00 WIB

- Diberikan obat premedikasi Fentanyl

100 mcg

Pada pukul 12.02 WIB

- Diberi obat induksi Propofol 100 mg.

- Hiperventilasi

Pada pukul 12.03 WIB

- Diberikan obat pelumpuh otot Tramus
25 mg

- Hiperventilasi selama 3 menit

- Intubasi ETT no 7 dihubungkan

dengan mesin anestesi

Pada pukul 12.10 WIB

- Operator melakukan insisi

Pada pukul 13.00 WIB

- Upnea (nafas controled)

Pada pukul 13.10 WIB

- Operasi selesai dan akan dilakukan
penjahitan kulit

Pada pukul 13.15 WIB

- Melakukan suction pada jalan nafas

3. POST – ANESTESI 3. POST – ANESTESI

DS: tidak ada
➢ Monitor TTV sebelum pasien dibawa ke
➢ TD : 113/78 mmHg
➢ Aldrete skor pasien 9, pasien belum
sadar penuh, dan pasien terlihat
membuka mata saat dipanggil saja.
Pada pukul 13.20 WIB
➢ TD : 112/78 mmHg
➢ RR : 14 x/mnt
➢ O2 : 2 lt/mnt
➢ Pasien tiba di RR dilakukan monitor
 TTV

Pada pukul 13.25 WIB

➢ TD : 109/67 mmHg

➢ O2 : 2 lt/mnt

Pada pukul 13.30 WIB

➢ N : 57 x/mnt

➢ TD : 115/78 mmHg

➢ O2 : 2 lt/mnt

Pada pukul 13.35 WIB

➢ TD : 114/72 mmHg

➢ RR : 14 x/mnt

➢ O2 : 2 lt/mnt

➢ Pasien dipindahkan ke ruangan.

DIAGNOSA

No Data Masalah Etiologi

Pre Anestesi
1 Data Subjektif : Nyeri Akut Berhubungan dengan
Pasien mengatakan nyeri trauma jaringan dan
pada mulut, hidung dan spasme otot refleks yang
tangan kiri. diakibat oleh kecelakaan.

O: di rasa terus meneurs

P : Terdapat Luka terbuka
pada mulut dan fraktur nasal.
 Q : nyeri seperti senut senut

R : perih di mulut dan hidung

sampai dengan seluruh muka
serta tangan kiri.
S:7
T : secara terus menerus

Data Objektif
- TD : 115/79 mmHg
- RR : 28 x/menit
- N : 88 x/menit
- Kesadaran : Apatis
- Terlihat adanya
pendarahan pada
mulut pasien
- Terdapat fraktur pada
hidung pasien
2. Ansietas Berhubungan dengan
Data Subjektif : ancaman aktual atau
- Pasien mengatakan presepsi ancaman
terhadap intergritas
belum pernah dilakukan biologis , sekunder akibat
tindakan operasi : Prosedur Invasif
- Pasien
mengatakan merasa takut
menjalani operasi.

Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah.
3.
Data Subjektif : -
Ketidakefektifan Bersihan Berhubungan dengan
Jalan Napas imobilitas , sekunder
akibat : Pain/Luka/nyeri

Data Objektif :
- Terdapat banyak darah
pada mulut Pasien
- Suara nafas gurgling
- RR: 28X/menit
4. Risiko Pendarahan Berhubungan dengan
Data Subjektif : - Trauma

Data Objektif :
- Terdapat banyak darah
di mulut pasien

Intra Anestesi
1. Data Subjektif : - Ketidakefektifan bersihan Berhubungan dengan
jalan napas imobilitas , sekunder
akibat : Pembedahan
Data Objektif :
- Terdapat secret pada
mulut

Post Anestesi
1. Data Subjektif : - Ketidakefektifan Pola Berhubungan dengan
Napas imobilitas , sekunder
akibat : pembedahan
Data Objektif :
- Jalan nafas dibuka
dengan jaw trust
- TD : 113/78
- N : 78x/menit
- SpO2 : 99%
- RR : 16x/menit
2. Data Subjektif : - Resiko Cedera Berhubungan dengan
efek Tramus 25 mg pada
mobilitas atau sensorium
Data Objektif :
: Sedatif
- Pasien belum sadar
penuh dan membuka
mata saat di panggil saja
Prioritas Diagnosa

1 Pre Anestesi 1. Anxiety

2. Pain Acute

3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas

4. Resiko pendarahan
2 Intra Anestesi 1. ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3 Post Anestesi 1. Ketidakefektifan pola nafas

2. Resiko cedera

.
 Perencanaan Keperawatan

Rencana
No Diagnosa Tujuan Rasional
Intervensi Keperawatan

1 Pain Acute NOC NIC - Untuk menentukan

(tingkat kenyamanan, tingkat Penatalaksanaan nyeri intervensi dan
nyeri, pengendalian nyeri) - Kaji Nyeri termasuk mengetahui efek
Setelah dilakukan tindakan lokasi, durasi dan juga dari terapi yang
keperawatan 2x10 menit skala nyeri serta pantau dilakukan dan
diharapkan pasien dapat tanda-tanda vital (0-10) dapat memastikan
- Menunjukan - Atur posisi pasien perkembangan
penurunan skala nyeri menjadi meringkuk pasien
dari 7 menjadi 5 - Ajarkan teknik
( lynda jual carpenito )
- Pasien dapat relaksasi napas dalam
beristirahat dengan - Konsultasi dengan
- Posisi meringkuk
tenang dokter untuk
dapat meredakan
memberikan obat
nyeri secara efektif
Analgetik

( lynda jual carpenito )

- Teknik napas
dalam dapat
mengalihkan
perhatian pasien,
sehingga nyeri
berkurang

( lynda jual carpenito )

- Obat analgetik
ampuh untuk
meredakan nyeri,
dan agar nyeri
 terus berkurang
hingga target yang
diharapkan

( lynda jual carpenito )

2 Anxiety NOC NIC : - Pengkajian tingkat
(tingkat ansietas, koping, Penurunan ansietas ansietas dilakukan
kendali impuls) - Kaji tingkat Ansietas agar kita
Setelah dilakukan Tindakan Pasien mengetauhi berapa
keperawatan 1 x 10 menit - Ajarkan teknik relaksasi tingkat ansietas dan
diharapkan pasien dapat nafas dalam dan terapi apa yang
- Pasien mengatakan mendengarkan musik harus digunakan.
siap menjalani -
( lynda jual carpenito )
Operasi
- Pasien mampu
- Dengan
mengungapkan
mengajarkan
penyebab kecemasan
Teknik relaksasi
- Wajah pasien tampak
dapat membantu
rileks
pasien mengubah
- Nadi dan Tekanan
sistem otonom dari
Darah normal
respons melawan-
- ( N : 60-100 x/menit
atau-lari ke respon
dan TD 120/80
lebih rileks.
mmHg)

( lynda jual carpenito )

3 Resiko NOC NIC - Deteksi dini defisit

perdarahan memungkinkan
(Bleeding Episode)
(Monitor fluid status)
dilakukannya
Setelah dilakukan tindakan intervensi untuk
- Memantau status
keperawatan anestesi pada fase
mencegah syok
intra anestesi selama 1 x 30 cairan pasien
menit diharapkan pasien tidak - Memantau status
 mengalami perdarahan dengan bedah untuk
kriteria: ( lynda jual carpenito)
perdarahan, pecah

- Mengatur dan
dan pengeluaran isi
- Pemantauan yang
meminimalkan episode - Beri terapi asam
cermat
perdarahan trameksamat
memungkinkan
- Mengontrol tanda tanda - Mengedukasi
deteksi dini
vital pasien meminimalkan
komplikasi
- Terpenuhinya pergerakan dan
kebutuhan cairan aktifitas klien ( lynda jual carpenito )
- Hb : 13-17
- Terapi asam
- Ht : 40-50%
trameksamat
- TD: 120/80
dengan dosis 250
- N: 88X/menit
ml
- RR: 18X/menit
( lynda jual carpenito )

- Membantu
mengurangi
kebutuhan jaringan
akan kebutuhan
jaringan oksigen

( lynda jual carpenito )

4 Ketidakefektif NOC NIC
an jalan nafas (Status Pernapasan) (Pengisapan pada jalan - Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan napas) terapi yang
keperawatan anestesi pada - Mengkaji banyaknya dibutuhkan oleh
fase intra anestesi selama sekret pada mulut pasien
3x15 menit diharapkan pasien - Lakukan pengisapan
( lynda jual carpenito )
tidak mengalami aspirasi sekret dari jalan
dengan kriteria : napas sesuai
- Agar sekret hilang
- Pasien dapat bernapas kebutuhan
dan pasien dapat
dengan spontan - mengonsultasikan
bernapas dengan
- Menghilangnya sekret dengan terapis
 dari jalan napas pernapasan. lega.
- RR: 19X/menit
( lynda jual carpenito )

- Agar ketidak
efektifan pada jalan
napas pasien cepat
teratasi dengan
pada jalan napas
pasien cepat teratas
efektif.

( lynda jual carpenito )

5 Ketidakefektif NOC NIC
an bersihan (Status Pernapasan) (Pengisapan pada jalan - Untuk mengetahui
jalan nafas Setelah dilakukan tindakan napas) terapi yang
keperawatan anestesi pada - Kaji banyaknya dibutuhkan oleh
fase intra anestesi selama sekret pada mulut pasien
2x15 menit diharapkan pasien - Lakukan pengisapan
( lynda jual carpenito )
tidak mengalami aspirasi sekret dari jalan
dengan kriteria : napas sesuai
- Agar sekret hilang
- Pasien dapat bernapas kebutuhan
dan pasien dapat
dengan spontan - mengonsultasikan
bernapas dengan
- Menghilangnya sekret dengan terapis
lega
dari jalan napas pernapasan.
- RR: 20x/menit
( lynda jual carpenito )

- Agar ketidak
efektifan pada jalan
napas pasien cepat
teratasi dengan
pada jalan napas
pasien cepat teratas
efektif
 ( lynda jual carpenito )

6 Ketidakefektif NOC NIC

an pola nafas (Status pernafasan, status (Pemantauan pernapasan) - Agar dapat
tanda tanda vital, - Kaji pola napas mengetahui
pengontrolan ansietas) pasien intervensi yang
Setelah dilakukan tindakan - Ajarkan dapat digunakan
keperawatan anestesi selama penggunaan untuk meredakan
3x20 menit diharapkan kantong kertas selanjutnya
masalah ketidakefektifan pola untuk menghirup
( lynda jual carpenito )
napas berkurang dengan kembali udara
kriteria : yang telah
- Agar pola napas
dihembuskan
pasien dapat
- Pasien dapat bernapas - mengonsultasika
kembali normal
dengan spontan n dengan dokter
dan rileks ketika
- Pasien bernapas untuk pemberian
menggunakan
secara efektif dan terapi
kanrong kertas
perlahan farmakologi
- Dilepasnya Jaw trust
( lynda jual carpenito )
yang digunakan
pasien
- Pemantauan
- Nadi normal 60- 100
berguna agar tidak
mmhg ada komplikasi
- RR: 20X/menit yang muncul dalam
- Irama reguler terapi dan pasien
dapat bernapas
perlahan dengan
dorongan yang
positif

( lynda jual carpenito )

- Pemberian Obat
 juga dapat
membantu pasien
bernapas dengan
perlahan dan lebih
rileks

( lynda jual carpenito )

7 Resiko cedera NOC NIC - Untuk

(Pengontrolan resiko,status (Pengawasan) mengetahui
keselamatan) factor dan
- Kaji keamanan selama
Setelah dilakukan tindakan rencana tindak
keperawatan intra anestesi beberapa malam lanjut yang akan
selama 1x 30 Menit pertama secara ketat dilakukan
berkurang/hilang dengan cara
dengan kriteria : ( lynda jual carpenito )
mengawasi pasien
- Mengidentifikasi
factor factor yang - Atur ketinggian
meningkatkan tempat tidur paling - Sebagai suatu
resiko cedera tindakan
rendah pada malam
pencegahan
- Menerapkan upaya hari terjadinya risiko
keselamatan agar dapat cidera
- Ajarkan cara
mencegah cedera penggunaan alat ( lynda jual carpenito )
bantu dengan tepat
- Agar
memudahkan
pergerakan
pasien

( lynda jual carpenito )

- Agar petugas
medis bisa dengan
sigap menangani
pasien jika terjadi
hal yang tidak di
 inginkan
( lynda jual carpenito )
 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Waktu Keperawatan
Pre Operasi
05 Desember Nyeri Akut 05 Desember 2020 (Pukul 05 Desember 2020
2020 10.30 WIB) (Pukul 11.00 WIB)
- Mengkaji nyeri
Pukul 10.30 – S : Pasien mengatakan nyeri
termasuk lokasi, durasi
11.00 WIB berkurang
dan juga skala nyeri
serta memantau tanda- O : Pasien terlihat lebih rileks

tanda vital O: Di rasa terus meneurs

- Mengatur posisi
P : Luka terbuka pada mulut
pasien menjadi
dan fraktur nasal
meringkuk
Q : Nyeri senut-senut
R : Seluruh muka (hidung
10.40 dan mulut) serta tangan
- Mengajarkan teknik kiri
relaksasi napas
S:5
dalam
- Menjelaskan T : Kadang-kadang TD

mengenai penyebab : 120/80 mmHg

nyeri NN : 80 x/menit RR : 18
- Mengkonsultasi x/menit
dengan dokter untuk
A : Nyeri teratasi sebagian
memberikan obat
Analgetik P : Dilakukan ketorolak
sesuai dengan anjuran dokter.
 11.15

S : Pasien mengatakan nyeri

berkurang setelah diberikan
obat

O :Pasien nampak nyaman dan

tenang setelahdiberi analgesik
Skala nyeri pasien turun dari 5
menjadi 3

A: masalah nyeri teratasi

P: hentikan intervensi

05 Desember Ansietas 05 Desember 2020 (Pukul 05 Desember 2020

2020 11.00 WIB) (Pukul 11.15 WIB)

Pukul 11.00 – - Mengkaji tingkat S : Pasien mengatakan
Ansietas
11.10 WIB - Mengajarkan siap menjalani operasi

teknik relaksasi nafas O : Pasien terlihat lebih

dalam dan Rileks
mendengarkan music A : Ansietas teratasi
Seluruhnya
P : Menjalani Operasi
pukul 11.45 WIB

Nur fadhillah
05 Desember Ketidakefektifan Bersihan 05 Desember 2020 (Pukul 05 Desember 2020 (Pukul
2020 Jalan Napas 11.15 WIB) 11.35 WIB)
- Mengkaji banyaknya S : Pasien mengatakan sudah
Pukul 11.15 –
sekret pada mulut mulai bisa bernafas
11.35 WIB
- Melakukan pengisapan
O : tampak darah/sekret mulai
sekret dari jalan napas
bersih , pasien belum bias
sesuai kebutuhan
batuk sepenuhnya
- Mengajarkan teknik
batuk Efektif A : Ketidakefektifan bersihan

11.30 jalan napas teratasi sebagian

- Mengkonsultasikan
dengan terapis P : Akan tetap dilakukan
pernapasan pemantauan darah/sekret
untuk mengantisipasi muncul
kembali

11.45

S:pasien mnegatakan sudah

lumayan bebas dalam bernafas

O: nafas tampak stabil,tidak

terdengar suara gurgling

A: ketidakefektifan kebersihan
jalan nfas teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Nur fadhillah
05 Desember Risiko 05 Desember 2020 (Pukul 05 Desember 2020
(Pukul
2020 Pendarahan 11.35 WIB) 11.45 WIB)
Pukul 11.35 – - Mengkaji luka yang S : Pasien mengatakan
11.45 WIB menyebabkan pendarahan sudah tidak terlalu lemas
- Meletakkan pasien
dengan posisi head up 30 O : Mulut pasien sudah
derajat (jangan
bersih dari darah, Pasien
terlentang) dan
Membersihkan sudah terlihat lebih tenang
pendarahan nya A : Risiko pendarahan
- Memberi kenyakinan , pada pre operasi sudah
penjelasan sederhana dan
dukungan emosional teratasi sebagian
untuk membantu P : Akan dilakukan
menurunkan ansietas monitoring TTV dan
akibat pendarahan
status pendarahan pasien
11.40
- Menghubungi dokter atau Pukul 11.55
perawat praktisi tingkat
lanjut dengan pengkajian S: pasien mengatakan
data pendarahan
sudah tidak terlalu pusing

O: tekanan darah pasien

mulai normal

A: resiko perdarahan
teratasi sebagian

P:lanjutkan intervensi
sampai TD pasien normal
dan sudah tidak
mengalami pusing
Intra Operasi
05 Desember Ketidakefektifan 05 Desember 2020 ( Pukul 05 Desember 2020 (Pukul

2020 Bersihan Jalan 12.00 WIB) 13.15 WIB)

Pukul 12.00 – Nafas - Mengkaji banyaknya S : -
sekret pada mulut
13.15 WIB O : TTV : TD 113/78, RR
- Melakukan pengisapan
16 kpm , N 78 kpm, Suhu
sekret dari jalan napas
sesuai kebutuhan 36,8 C

- Mengkonsultasikan A : Ketidakefektifan
dengan terapis pernapasan
bersihan jalan nafas
teratasi sebagian
P : Pasien dipasangkan
jaw trust

Nur fadhillah

Post Operasi
05 Desember Ketidakefektifan 05 Desember 2020 (Pukul 05 Desember 2020 (Pukul
2020 Pola Napas 13.20IB) 13.45 WIB)
Pukul 13.20 – - Mengkaji pola napas S : Pasien Mengatakan
pasien
13.45 WIB dapat bernapas dengan
- Mengajarkan penggunaan
normal kembali
kantong kertas untuk
menghirup kembali O : Pasien terlihat

udara yang telah nyaman, Pasien terlihat

dihembuskan bisa bernapas lega dan
- Mengkonsultasikan lebih rileks
dengan dokter untuk
A : Ketidakefektifan Pola
pemberian terapi
Napas pasien teratasi
farmakologi
Seluruhnya
P : Pasien dipindahkan ke
ruang perawatan.

Nur fadhillah
05 Desember Risiko Cedera 05 Desember 2020 (Pukul 05 Desember 2020
(Pukul
2020 13.45 WIB)
14.10 WIB)
- Mengkaji keamanan
Pukul 13.45 –
S : Pasien dan keluarga
14.10 WIB selama beberapa
mengatakan paham akan
malam pertama secara
edukasi risiko cedera
ketat dengan cara
mengawasi pasien O : Pasien tampak masih
- Mengatur ketinggian linglung dan merespon
tempat tidur paling hanya jika di panggil
rendah pada malam
A : Masalah risiko cedera
hari
teratasi sebagian
- Mengajarkan cara
penggunaan alat bantu P : Akan dilakukan
dengan tepat monitoring terhadap
pasien dan melakukan
konsultasi ke dokter

Nur fadhillah