Lampiran : 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

B. Konsep Teori Penyakit

1. Definisi
2. Etiologi
3. Tanda dan Gejala
4. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait
5. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
b. Penatalaksanaan Operatif
C. PertimbanganAnestesi
1. Definisi Anestesi
2. Jenis Anestesi
a. General Anestesi
b. Regional Anestesi

3. Teknik Anestesi
4. Rumatan Anestesi
5. Resiko
D. Web of caution (WOC)
E. Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif

2. Masalah Kesehatan Anestesi

3. Rencana Intervensi
a. Masalah Kesehatan Anestesi 1
1) Tujuan
2) Kriteria Hasil
3) Rencana Intervensi
a) Rencana tindakan 1.
b) Rencana tindakan 2 dst.
b. Masalah Kesehatan Anestesi 2 dst.

4. Evaluasi
F. Daftar Pustaka
 FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI DI RUANG OK

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN NY.S DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI TONSILEKTOMY
DENGAN TINDAKAN GENERAL ANESTESI
DI RUANG OK RSUI HARAPAN
ANDA TEGAL
PADA TANGGAL 4 Februari 2015

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data

1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien

Nama : Nn. S

Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan` : Belum Menikah
Golongan darah :A
Alamat : Banjarnegara
No. CM : 115072

Diagnosa medis : Tonsilitis kronis

Tindakan Operasi : Tonsilektomy

Tanggal MRS : 4 Februari 2015

Tanggal pengkajian : 4 Februari 2015

Jam Pengkajian : 05.30 WIB
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny S
Umur : 40 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
 Hubungan dg Klien : Ibu
Alamat : Banjarnegara

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
pasien periksa ke dokter umum dengan keluhan yang sama dan dikatakan
mengalami radang amandel. Dalam 1 bulan terakhir kambuh 2 kali. Bila kambuh
pasien merasakan nyeri tenggorokan, susah menelan, disertai demam dan batuk
pilek. Keluhan terasa setelah mengkonsumsi minuman dingin, jajan sembarangan
dan berminyak. Saat ini pasien mengalami pilek. Pasien tidak mengeluhkan
demam

b. Saat Pengkajian
pasien mengeluh nyeri telan sejak 2 minggu lalu. Nyeri telan dirasakan saat
makan, minum ataupun menelan ludah. Menurut orangtuanya, sebelumnya
sempat mengalami demam dan pilek. Nyeri telan tidak disertai dengan ngorok
saat tidur. Pasien sering mengalami demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan
hampir tiap bulan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

nyeri telan sejak 2 minggu lalu. Nyeri telan dirasakan saat makan, minum ataupun
menelan ludah
 3) Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat asma disangkal
2. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma, alergi dan riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
Tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : - tahun: -
jenis: - Komplikasi: -
- Riwayat anestesi sebelumnya : - tahun: -
jenis : - Komplikasi: -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
Tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?
Tidak
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan: -
jumlah anak :
-mensturasi terakhir
: 29 januari 2021
menyususi : tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: -
b) Obat yang sedang dikonsumsi: -
7) Riwayat Alergi : Tidak
8) Kebiasaan :
a) Merokok : yatidak , jika ya,jumlah : -
b) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah : -
c) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah : -

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya :
-
 Saat Ini
- Gangguan pernafasan :-
- Alat bantu pernafasan :-
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya :-

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : Sering
- Jenis : Minuman Dingin
 - Cara : Pakai Gelas
- Minum Terakhir :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat Ini
- Frekuensi : Jarang
- Jenis : Minuman Dingin
- Cara : Pakai Gelas
- Minum Terakhir : 05.00 (puasa sebelum op)
- Keluhan : Nyeri Telan
- Lainnya :-

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : Sering
- Jenis : Makanan yang berminyak
- Porsi : 1 Piring, 3x/hari
- Diet khusus : Tidak Ada
- Makanan yang disukai : Jajanan dan Makanan yang berminyak
- Napsu makan : Baik
- Puasa terakhir :-
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : Jarang
- Jenis : Makanan Berminyak
- Porsi : ½ Piring, 2x/hari
- Diet khusus : Menghindari makanan berminyak dan
minuman
dingin
- Makanan yang disukai : Makanan Berminyak
- Napsu makan : Menurun
- Puasa terakhir : 05.00 AM (puasa sebelum op)
- Keluhan : Nyeri Telan, Batuk, Pilek, Demam
- Lainnya :-

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 1/Hari
 - Konsistensi :Padat
- Warna : Coklat kekuningan
- Bau : Bau Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

Saat ini
- Frekuensi : 1/Hari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Coklat kekuningan
- Bau : Bau Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
 b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : Sering
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Bau Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-
Saat ini
- Frekuensi : Sering
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Bau Khas
- Cara (spontan/dg alat) : Spontan
- Keluhan :-
- Lainnya :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam : 8 Jam siang : 2 Jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam : 8 Jam siang : 2 Jam
6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.
Baik

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :-
- Rasa Nyaman : -
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Dapat memanfaatkan yankes

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Tidak
- Imunisasi : Ya, Lengkap
- Olahraga : Kadang - Kadang
- Upaya keharmonisan keluarga : Sering kumpul keluarga
- Stres dan adaptasi : Tidak
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal: 5 Motorik 6. Mata : 4
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital :
Nadi = 82 x/menit , Suhu: 36,8 0 C, TD = 115/75 mmHg,
RR : 18 x/menit, Skala Nyeri: 3 (Ringan)
BB: 50Kg, TB:150 Cm, BMI: 22,2
(Normal) Lainnya: -

b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
- Wajah:
√ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya √Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya √Tidak
- Cuping hidung □Ya √Tidak
- Mallampati Skor : √ I □II □ III □ IV
- Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 √T3 □ T4
- Kelenjar tiroid : ukuran <20 intensitas : -
- Obstruksi Jalan Napas

√ Tidak ditemukan □ Tumor

□ Gigi maju □ Stridor

- Bentuk Leher : √Simetris □ Asimetris
Mobilitas Leher :
Leher pendek : □Ya √Tidak
Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
√ Ya □ Tidak
Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
√ Ya □ Tidak
Apakah pasien menggunakan collar?
□ Ya √ Tidak
- Thorax:
Bentuk thorax : Normal
Pola napas : Reguler
Retraksi otot bantu napas : Tidak ada retraksi otot bantu
Perkusi paru : √ sonor □ hipersonor □ dullness
 Suara napas : □ ronchi □ wheezing √vesikuler □ bronchial □
bronkovesikular

2) B2 ( BOOD )

- Konjungtiva : □ anemis √tidak

- Vena jugularis : pembesaran □ ya √tidak
- BJ I : □ tunggal □ ganda √ regular □ irreguler
- BJ II : □ tunggal □ ganda √regular □ irregular
- Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur

3) B3 ( BRAIN )

- Kesadaran : √ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen □ sopor

□ koma
- GCS : Verbal : 5 Motorik: 6 Mata : 4
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( + )
 d. Reflek patella ( + )
e. Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski (-)
b. Reflek chaddok (-)
c. Reflek schaeffer (-)
d. Reflek oppenheim (-)
e. Reflek gordon (-)

4) B4 ( BOWEL )

- Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas √Tidak

- Borborygmi : □Ya √Tidak □ nyeri menjalar
- Pembesaran hepar : □Ya √Tidak
- Distensi : □Ya √Tidak
- Asites : □ shiffing dullness √ undulasi

5) B4 ( BLADER)

- Buang air kecil : √Spontan □Tidak

- Terpasang kateter : □Ya √Tidak
- Gagal ginjal : □Ya √Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Ya √Tidak
- Produksi urine : 1.200 cc
- Retensi urine : □Ya √Tidak

6) B6 ( BONE )

a) Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-), Perlukaan
(-), infeksi (-), mobilitas (leluasa/terbatas), Fibrosis (-), HNP (-)
- Lainnya : -

b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi : - fraktur : - , jenis fraktur : - kebersihan
luka : -, terpasang gips : Tidak
(-), Traksi ( - ), atropi otot (-)
IV line: - terpasang di : - ukuran abocatch : -
tetesan: -
ROM : Leluasa
Lainnya :-
 Palpasi Perfusi :
Timpani
CRT : < 3 detik
Edema : ( 1 – 4) : -
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 ) : 5
Lainnya : -

- Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-)
Fraktur (-), lokasi fraktur : - jenis fraktur : -
kebersihan luka : - , terpasang gips (-),
Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: - terpasang di.: - , ukuran abocatch : -, tetesan: -
ROM : Leluasa
Lainnya : -
 Palpasi
Perfusi: -
CRT : <3
detik
Edema : (1 – 4 ) : -
Kekuatan otot : ( 1 – 5 ) : 5
Lainnya : -

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

5 5
5 5

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Nilai normal
Hematologi

Hemoglobin 12,4 11,0-16,5 g/dL

Leukosit 10.200 3500-10000/L
Hematokrit 36 35-45%

Eritrosit 5,1 4,0-4,2x106/

Trombosit 299 150000-450000/L

APTT 40,5 31-47

PT 10,0 10-14

SGOT 25 P=<40 W=<32

SGPT 17 P=<41 W=<33
 Ureum 31 10-50
Creatinin 0,3 P=<0,7-1,2 W=0,5-1,0

Seroimmunologi

HbsAg Negatif Negatif

b. Pemeriksaan Radiologi : Thorax

Hasil Pemeriksaan radiologi : Tidak ada kelainan

c. Lain-lain : -

Hasil pemeriksaan : -

4. Therapi Saat ini :

Tidak ada
5. Kesimpulan status fisik (ASA):
ASA 1
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
Tidak ada
b. Jenis Anestesi: GA (Nasotrakheal Tube)
Indikasi: karena operasi yang dilakukan merupakan salah satu indikasi dimana lokasi
operasi berada pada region colli

c. Teknik Anestesi: General Anastesi Nasotrakheal Tube dengan Balanced Anestesi..

Indikasi : karena operasi yang dilakukan merupakan salah satu indikasi dimana lokasi
operasi berada pada region colli dan membutuhkan balanced anestesi dengan trias
anestesi : Analgetik, Hipnotik, Muscle Relaxan
7) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 DS: Respon inflamasi Nyeri Akut

Jam - Pasien mengatakan

12.05 nyeri saat menelan
WIB DO:
- Skala Nyeri : 3
- Klien jarang bicara
- Pasien tampak sakit
saat menelan

2 DS: Kurang pengetahuan dan Cemas

hospitalisasi
Jam - Klien mengatakan
12.10 takut dan cemas
WIB akan dilakukan
operasi
- Pasien
mengatakan ini
operasi pertama
kalinya
DO:

- Klien terlihat
gelisah
- Klien terlihat
cemas
- Wajah terlihat
tegang
II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : - Disfungsi Pola nafas tidak

neuromusculardampak efektif
Jam DO :
12.20 sekunder obat general anestesi
- TD : 100/56
WIB mmHg
- N : 71 x/mnt;
- SpO2 : 100%;
- RR : 18 x/mnt
- Propofol IV 80
mg
- Roculax IV 20 mg
- Midazolam 2 mg
- Fentanyl 100 mcg
- Terpasang nasal
ett
2 DS-: - Mode ventilator Penurunan tingkat kesdaran Resiko aspirasi
Jam DO :
13.30
WIB - Terpasang ET
Nasal no 7
- Pasien tersedative
- Pasien dilakukan
operasi
Tonsilekomy
- Terdapat suara
gurgling
II. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : - Efek anestesi umum Resiko kecelakaan

cidera
JAM DO :
13.40 - Pasien post
WIB general anestesi,
- pasien belum
sadar penuh,
- TD =
112/70mmHg,
- RR = 21x/mnt,
- SpO2 = 99%,
- Nadi = 80 x/mnt
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Nyeri b/d respon inflamasi ditandai dengan pasien mengatakan nyeri saat menelan, skore nyeri 3, pasie tampak kesakitan saat
menelan
2. Cemas b/d Kurang pengetahuan dan hospitalisasi masalah pembiusan dan operasi ditandai dengan pasien mengatakan belum pernah
dilakukan tindakan operasi sebelumnya, pasien merasa cemas dan takut menjalani operasi. Pasien tampak gelisah dan cemas
Alasan prioritas : Nyeri merupakan kejadian aktual yang sudah terjadi dan nyeri merupakan kondisi dimana seseorang merasakan
perasaan yang tidak nyaman atau tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kerusakan jaringan

b. INTRA ANESTESI
1. Pola nafas tidak efektif b/d Disfungsi neuromuscular dampak sekunder obat general anestesi ditandai dengan TD : 100/56
mmHg, N : 71 x/mnt; SpO2 : 100%; RR : 18 x/mnt, Propofol IV 80 mg, Roculax IV 20 mg, Midazolam 2 mg , Fentanyl 100 mcg,
Terpasang nasal ett, Mode ventilator (VT)
2. Resiko aspirasi b/d Penurunan tingkat kesdaran ditandai dengan Terpasang ET Nasal no 7, Pasien tersedative, Pasien dilakukan
operasi Tonsilekomy, Terdapat suara gurgling
Alasan prioritas : Pola nafas tidak efektif b/d Disfungsi neuromuscular dampak sekunder obat general anestesi merupakan masalah aktual
yang sudah terjadi dan harus di tangani dahulu, sedangkan resiko aspirasi masalah yang belum terjadi dan beresiko terjadi

c. PASCA ANESTESI
1. Resiko kecelakaan cidera b/d Efek anestesi umum ditandai dengan - Pasien post general anestesi, pasien belum sadar penuh, TD =
112/70mmHg, RR = 21x/mnt, SpO2 = 99%, Nadi = 80 x/mnt
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

1) Pra Anestesi

Nama : Nn.S No. CM : 115072

Umur : 17 thn Dx : Tonsilitis
kronis Jenis kelamin : perempuan
Ruang :

No Problem( Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Masalah) Tujuan Intervensi Paraf
1 Nyeri b/d Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan tentang teknik non  Mengajarkan tentang S: pasien mengatakan
respon keperawatan selama 10 menit farmakologi: napas dalam, teknik non farmakologi: paham teknik distraksi
inflamasi pasien tidak mengalami nyeri relaksasi, distraksi, kompres napas dalam, relaksasi,
hangat/ dingin distraksi, kompres nyeri
Kriteria Hasil : hangat/ dingin
O:
 Mampu mengontrol  Berikan informasi tentang
nyeri (tahu penyebab nyeri seperti penyebab  Memberikan informasi
nyeri, berapa lama nyeri tentang nyeri seperti  Pasien dapat
nyeri, mampu
menggunakan tehnik akan berkurang dan penyebab nyeri, berapa melakukan
nonfarmakologi untuk antisipasi ketidaknyamanan lama nyeri akan
dari prosedur Kelola berkurang dan teknik nafas
mengurangi nyeri,
mencari bantuan) antisipasi dalam
ketidaknyamanan dari
prosedur Kelola  Skala nyeri 3
A: Nyeri teratasi
sebagian

P : Lanjutkan intervensi
kolaborasi analgetik
2 Cemas b/d Setelah dilakukan asuhan selama  Kaji tingkat kecemasan  Memberikan pendidikan S : Pasien mengatakan
Kurang 10 menit,klien kecemasan
 Orientasikan dengan tim kesehatan kepada pasien paham dan mengerti
pengetahuan teratasi.
dan operasi dan kamar operasi di ruang penerimaan akan tindakan anestesi,
Kriteria hasil :
hospitalisasi mengenai tindakan, jenis tetapi masih cemas
 Jelaskan tindakan jenis
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh tindakan anestesi yanga anestesi yang dilakukan O : kesadaran CM
dan tingkat aktivitas
akan dilakukan  Mengorientasikan tim dan Pasien tampak lebih
menunjukkan
berkurangnya  Dampingi pasien dalam kamar operasi tenang, pasien
kecemasan kooperatif
mengurangi rasa cemas.  Mendampingi pasien
 Pasien menyatakan  Ajarkan teknik relaksasi selama di ruang TD: 101/65 mmHg; N:
siap dilakukan 80x/mnt; RR: 16x/mnt
 Kolaborasi dalam penerimaan
pembiusan
 Mengajarkan tehnik A : Cemas teratasi
pemberian obat
 Pasien tampak tenang sebagian
relaksasi
dan kooperatif
 Mengkaji tingkat P : Lanjutkan

kecemasan pasien intervensi

pendampingan pasien
di meja operasi,
pindahkan pasien dari
ruang penerimaan ke
meja operasi
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal : 4 Februari 2015
Kesadaran : Coompos Mentis Pemasangan IV line : √ 1 buah □ 2 buah □ ……….
Tekanan darah: 101/70 mmHg, Nadi :78x/mnt. RR Kesiapan mesin anestesi : √ Siap/baik □ ………
: 16x/mnt Suhu : 370C
Kesiapan Sumber gas medik : √ Siap/baik □ ………
Saturasi O2 : 100 % Kesiapan volatile agent : √Siap/baik □ ………
Kesiapan obat anestesi parenteral : √ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : Normal Sinus Rythm
Kesiapan obat emergensi : √ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : □Tidak ada √Ada, sebutkan Tonsilitis
Kronis Penggunaan obat sebelumnya: √Tidak ada □ Ada,
sebutkan………… Gigi palsu : √ Tidak ada □ Ada , permanen □
Ada,sudah dilepas
Alergi : √Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : √Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : √Tidak ada □ Ada, sebutkan…………

CATATAN LAINNYA : --

2) Intra Anestesi

Nama : Nn.S No. CM : 115072

Umur : 17 thn Dx : Tonsilitis kronis
Jenis kelamin : perempuan Ruang :
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &
Tujuan Intervensi Paraf
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan  Jaga patensi jalan napas.  Memberikan O2 S : -
efektif b/d Disfungsi tindakan
 Pasang dan beri suplai oksigen 4 l/mnt melalui O : pasien terpasang ET No
neuromuscular
dampak sekunder keperawatan selama yang adekuat. ET 7 yang dialiri O2 4lt/mnt,
obat general anestesi intra operasi pasien  Monitor perfusi jaringan perifer.  Memonitor sevoflurane 2% , cappilary
menunjukkan pola  Monitor ritme, irama dan usaha perfusi jaringan refill < 2 detik, nafas
nafas efektif, dengan respirasi. perifer. ventilator mode VT, tidak
kriteria :  Monitor pola napas dan tanda-  Memonitor ada sianosis, semi close
ritme, irama dan TD: 101/56 mmHg; N: 7
 Irama napas tanda hipoventiasi.
usaha respirasi. 1x/mnt; RR: 14x/mnt
teratur
 Memonitor pola SpO2 : 100%
 Jalan napas
napas dan A : Pola nafas tidak efektif
pasien lancar
tanda-tanda teratasi
 Tidak terjadi
hipoventiasi P : lanjutkan intervensi jaga
sianosis,
 Melakukan patensi jalan nafas sampai
saturasi 96-
baging untuk dengan pasien selesai
100%.
membantu tindakan di kamar operasi
pernapasan
pasien
 Menyeting
ventilator mode
VT
2 Resiko aspirasi Setelah dilakukan  Atur posisi pasien  Mengatur posisi S:
berhubungan dengan asuhan keperawatan  Pantau tanda-tanda aspirasI O:
pasien
penurunan tingkat
kesadaran selama proses  Pantau tingkat kesadaran: reflek  Memantau - Posisi pasien supine
keperawatan tidak batuk, reflek muntah, kemampuan tanda-tanda - Tidak ada muntah
terjadi aspirasi menelan aspirasi - Suara nafas bersih
dengan kriteria  Pantau status paru  Memantau - Tidak ada sekret di jalan
hasil: tingkat nafas
kesadaran
 Mampu menelan
A: Resiko Aspirasi teratasi
pasien
 Tonus otot
 Membersihkan P: lanjutkan intervensi
adekuat
jalan nafas pantau tanda-tanda aspirasi
 Jalan nafas paten
dengan suction
 INTRA ANESTESI

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus

1. tangan kanan ukuran 20G

CVC : tidak

Posisi

√Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata

□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain

Premedikasi

□ Oral :

□ I.M : N2O / O2 / Air

Gas : Isof/Sevo/Des %
√ I.V: Ondansetron 4 mg iv
RR N TD
Dexamethasone 10 mg iv
28 220
Midazolam 2 mg iv 20 200
16 180
Fentanyl 100 mcg iv
N 12 160
Sis 8 180 140
Induksi Dis 160 120
+ RR 140 100
√ Intravena : Propofol 80 mg iv, Roculax 20 mg iv 120 80
100 60
80 40
√ Inhalasi : SEVOFLURANCE 2% 60 20
Tata Laksana Jalan nafas 0

Face mask No 3 Oro/Nasopharing

ETT No 7 Jenis NKK Fiksasi 8 cm Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
LMA No - Jenis -
SpO2 %
Trakhesotomi TIDAK
Bronkoskopi fiberoptik TIDAK PE CO2 mm Hg
Glidescope TIDAK FiO2
Lain-lain -
Lain-lain :
Intubasi
Cairan infus ml
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral √Nasal □ Ka □ Ki Darah ml
□ Trakheostomi Urin ml
Perdarahan ml
□ Sulit ventilasi : TIDAK

□ Sulit intubasi : TIDAK Lama pembiusan : jam menit

□ Dengan stilet √ Cuff √Level ETT 22 □ Pack Lama pembedahan : jam menit

Ventilasi Masalah Intra Anesstesi:

□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP

3) Pasca Anestesi

Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi Paraf
S:
O:
A:
P:
PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Waktu masuk RR: Pk…….
Penata anestesi pengirim :
Penata anestesi penerima :
0
Tanda Vital : □TD: mmHg□Nadi:x/menit □RR: x/menit □Temperatur : C
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Frekuensi napas

Tekanan darah
Frekuensi nadi

S S S
C C C
SKALA STEWARD
ALDRETTE O O O
NYERI SCORE SCORE
R R BROMAGE SCORE R
(Lingkar) E E E
28 220 Gerakan penuh dari
20 200
0 Saturasi O2 Pergerakan tungkai
26 180
12 160 Tak mampu
8 180 140 1
Pernapasan Pernafasan ekstensi tungkai
160 120 2
140 100 Tak mampu fleksi
120 80 3
Sirkulasi Kesadaran lutut
100 60
80 40 4 Tak mampu fleksi
60 20 Aktifitas
5 pergelangn kaki
0 motorik
6
Kesadaran
Lama Masa Pulih :
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam :
Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar dar RR : Pk. ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap

Nama : No.CM : Umur

: Diagnosa : Jenis kelamin :
Ruang :
S (Situation)

B (Background)
A
(Assestment/Analisa)

R
(Recommendation)

Nama dan Paraf yang Nama Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien
Lampiran 2

FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PRA ANESTESI DAN SEDASI

(PADA VISIT PRA ANESTESI)

ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN
ANESTESI…………
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….

I. PENGKAJIAN
1) Pengumpulan Data

7. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tindakan Operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian:
Jaminan :

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
 Hubungan dg Klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
 b. Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

2) Riwayat Penyakit Sekarang

...............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah pernah menderita (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, perdarahan
tidak normal, asma, anemia, pingsan, mengorok)

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler,
perdarahan tidak normal, asma)

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? ya/tidak
Jika ya, menderita penyakit apa?
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? ya/tidak
jika ya, jumlah : , Reaksi alergi: ya/tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? ya/tidak
Jika ya, sebutkan……
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan:
jumlah anak :
mensturasi terakhir :
menyususi : ya/tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
c) Obat yang pernah dikonsumsi:
d) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
 8) Kebiasaan :
d) Merokok : ya/tidak , jika ya,jumlah :
e) Alkohol : ya/tidak , jika ya,jumlah :
f) Kopi/teh/soda : ya/tidak , jika ya,jumlah :

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan :
- Alat bantu pernafasan :
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
 - Lainnya :
Saat Ini
- Gangguan pernafasan :
- Alat bantu pernafasan :
- Sirkulasi udara :
- Keluhan :
- Lainnya :

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat Ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Cara :
- Minum Terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
 - Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :

4) Eliminasi
c) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
 - Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

d) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
 Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia?
- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman.

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok

sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga:
- Stres dan adaptasi :

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,
RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….
BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI:
………… Lainnya:………………

b. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala (dolicephalus/ lonjong, brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+ / -),
hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), trepanasi ( + / - ).
Lainnya:…………
Palpasi :
 Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
Lainnya:…………

c. Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang/meringis / rileks), dagu kecil (+/-), Edema (+/),
kelumpuhan otot-otot fasialis (+/-), sikatrik (+/-), micrognathia (+/-), rambut wajah
(+/-) Lainnya:
…………

d. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
- Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
 - Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - )
luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
- Bulu mata (rontok atau tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
- Kornea : warna ..............
- Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Penggunaan kontak lensa: ya/tidak
- Penggunaan kaca mata: ya/tidak
- Lainnya:………………

Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : ……………
Lainnya:………………

e. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk …………………
Lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),peradangan ( + / - ), penumpukan serumen (+/-).
- perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
- Tes kepekaan telinga :......................
- Lainnya:………………

f.Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkakan
atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ),
pembesaran/polip ( + / - )
- pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Lainnya:………………

g. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (labioscisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), bibir pecah (+ / - ).
 - Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
gigi palsu ( + / - ), gigi goyang ( + / - ), gigi maju ( + / - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + / - )
- Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ), Ukuran ….
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula ( simetris /

tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )

- Tonsil : T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

- Mallampati : I, II, III, IV

- Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

- Lainnya:………………

h. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut (+ /-),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
- Vena jugularis : pembesaran ( + / - )

- Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris)

 - Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
- Leher pendek: ya/tidak
- Lainnya:………………

Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran…….., intensitas……….
- Vena jugularis : tekanan : …….

- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + / - )

- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + / - ), ekstensi : ( + / - ),
fleksi : ( + / - ), menggunakan collar : ( + / - )
- Lainnya:………………

i. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

- Inspeksi

- Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).

- Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - )
- Areola : perubahan warna (+ / - )
- Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
- Lainnya:………………

Palpasi
- Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (+ /-),
mobile (+/-)
- Lainnya:………………

j. Pemeriksaan Torak
b) Pemeriksaan Thorak dan Paru
Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest/
Simetris/ Asimetris), keadaan kulit ..........................
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - )
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s
/ Kusmaul)
- Batuk (+/- ), jelaskan..................
- Lainnya:………………
Palpasi
 Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama
/ tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
Lainnya:………………
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
Lainnya:………………
Auskultasi
- Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni (+/-), Egophoni (+/-), Pectoriloqy (+/-)
- Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
- Lainnya:………………
 c) Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
Lainnya:………………

Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Lainnya:………………

Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya:………………

Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /-)
Lainnya:………………

k. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
- Lainnya:………………
- Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

Lainnya:………………
- Perkusi : Tympani ( + / - ), dullness ( + / - ), Lainnya.........................
- Palpasi

- Distensi ( + / - ), Difans muskular ( + / -)

- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
 - Palpasi Appendik :
▪ Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
▪ Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
- Lainnya:………………

l. Pemeriksaan Tulang Belakang :

- Inspeksi:

- Kelainan tulang belakang: Kyposis (+/-), Scoliosis (+/-), Lordosis (+/-)

Perlukaan (+/-), infeksi (+/-), mobilitas (leluasa/terbatas)
- Lainnya:………………
- Palpasi:

Fibrosis (+/-), HNP (+/-)

Lainnya……………………..

m. Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Terpasang kateter (+/-), Lainnya:………………

Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan
............................... Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan (
+ / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma
( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ), Lainnnya........................
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
Lainnya…………………….
b) Pada Wanita
Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
Terpasang kateter (+/-)
Lainnya…………………

n. Pemeriksaan Anus
Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lainnya:………………
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher ……………
Lainnya:………………

o. Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
 ROM: ………………..
Lainnya:……………..

Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..
Edema : ( 1 – 4)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

b) Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -)
Fraktur (+/-), lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang gips (+/-),
Traksi ( + / - ), atropi otot ( + / -)
 IV line: terpasang di...................., ukuran abocatch............., tetesan:..................
ROM: ………………..
Lainnya:………………

Palpasi
Perfusi:…….
CRT:……
Edema : (1 – 4 )
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 5 )
Lainnya:………………

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –
muntah ( + / -) riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat
pingsan ( + / -), tanda-tanda TIK lainnya:………………
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis ………………
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen …………………..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
 Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus …………………..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal
..................................
3. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + / -), benda tajam ( + / -), Menguji sensasi
panas / dingin ( + / -), kapas halus ( + / -).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
f. Reflek bisep ( + / -)
g. Reflek trisep ( + / -)
h. Reflek brachiradialis ( + / -)
i. Reflek patella ( + / -)
j. Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
f. Reflek babinski ( + / -)
 g. Reflek chaddok ( + / -)
h. Reflek schaeffer ( + / -)
i. Reflek oppenheim ( + / -)
j. Reflek gordon ( + / -)

9. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi……………………………………………………..

c. Lain-lain:…………………………………………………………………………
Hasil pemeriksaan……………………………………………………………….

10. Therapi Saat ini :

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

11. Kesimpulan status fisik (ASA):

………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

12. Pertimbangan Anestesi

a. Faktor penyulit:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
b. Jenis Anestesi:………………………………………………………………………
Indikasi:…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Teknik Anestesi:…………………………………………………………………..
Indikasi:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 2) Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS:
DO:

2 DS:
DO:

II. Problem ( Masalah )

1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )

Alasan prioritas:…………………………………………………………………………...
 III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Nama : No. CM :
Umur : Dx :
Jenis kelamin : Ruang :

No Problem(Ma Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama & Paraf

salah) Tujuan Intervensi
S:
O:
A:
P: