PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR NO.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALANG UBI
Nama :
Jl. Taman Siswa Kel. Pasar Bhayangakara Kec. Talang Ubi
Tanggal Lahir :
Alamat :

ASESMEN PRA INDUKSI

Keluhan Utama :
Riwayat Anestesi : Ya, Jenis Anestesi : Tidak
Riwayat Merokok : Ya Tidak
Alkoholic : Ya Tidak
Riwayat Alergi : Ya, Jenis : Tidak
Persiapan Transfusi : Ya, Jenis : Jumlah : Kolf/unit Tidak
Pengukuran vital sign : Sens : . TD : . / . mmHg, Nadi : ...x/mnt, RR : .
.x/mnt, Suhu : 0C
Pemeriksaan fisik :
1. Jalan Nafas (Kesulitan intubasi) :
Mulut : Ya Tidak
Teng gorokan : Ya Tidak
2. Kelainan tulang belakang : Ya Tidak
3. Kelainan Jantung / paru-paru : Ya Tidak
4. Abdomen :
5. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
EKG :
Thorak :
Lain-lain :
6. Clasifikasi ASA : 1 2 3 4 5 E
7. Rencana Anestesi : Umum Spinal Epidural
8. Rencana Pemulihan Pasca Anestesi : ICU HDU Ruang Perawatan
9. Rencana Managemen Nyeri : IV Epidural PCA
10. Pemberian obat pre-medikasi
Obat pre-medikasi Dosis Jam Pelaksana

Talang Ubi, Jam : WIB

Dokter Anestesi,

.
Tanda Tangan & Nama Jelas