NRM :

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
RSUD dr. SAIFUL ANWAR
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.2 MALANG ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )
TELP. 0341-362101 Ext. 1058

STATUS SEDASI
Diagnosa : Skor Mallampati :1 2 3 4
Nama Prosedur : Rencana Sedasi : Ringan / Sedang / Dalam
Pelaku Prosedur : Pelaku Sedasi :
Tanggal prosedur : Asisten Sedasi :
Riwayat Alergi : Jam Mulai :
ASA : 1 2 3 4 5 E Jam Selesai :
1. Pemantauan (Monitoring)
SpO2 EKG
NIBP Lain-lain : ………………………
2. Penilaian Pra Sedasi Jam : ……………………..
 Frekuensi Nafas :  Tekanan Darah :
 SpO2 :  GCS :
 Frekuensi Nadi :  Suhu :
3. Check list Persiapan Sedasi
PersetujuanTindakan Medis Perlengkapan Emergensi
Puasa/NPO, mulai jam : ………………………….. P Obat-obat Sedasi
Penilaian Pra Sedasi
4. Akses intra vena, tempat dan ukuran : ……………………………………………………………
5. Pemberian Obat dan Pemantauan Selama Prosedur dengan Sedasi

Mulai sedasi X→ ;selesai sedasi ←X Mulai prosedur O→ ;selesai prosedur ←O

Derajat Kedalaman Sedasi :
0 = sadar penuh; 1 = sedasi minimal (mengantuk, respon percakapan adekuat); 2 = sedasi sedang (mengantuk/tidur, terbangun dengan
rangsangan sentuh) 3 = sedasi dalam (tidur, terbangun dengan rangsangan fisik bermakna); 4 = tidak dapat dibangunkan. (UMSS)

6. Pemantauan Pasca Sedasi

 RSUD dr. SAIFUL ANWAR
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO.2 MALANG
TELP. 0341-362101 Ext. 1058

Jam Masuk Ruang Pulih : ……………………………..

7. Kriteria Discharge pasien pasca Sedasi

1. Skor Aldrett …………………………………………………..

2. Nyeri Skala VAS ……………………………………

3. Mual, Muntah Ada / Tidak Ada *)

4. Perdarahan Ada / Tidak Ada *)

5. Ambulasi Mandiri / Dibantu *)

*) coret pilihan yang tidak sesuai

8. Keputusan Discharge pasien : Dipulangkan / MRS *)

9. Jam Keluar Ruang Pulih : …………………………….
10. Instruksi Pasca sedasi
Obat-obatan : ………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Mobilisasi : ……………………………………………………………………………………………………………...

Diet & Nutrisi : ………………………………………………………………………………………………………………

Edukasi & Follow up : ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………

TandaTangan DPJP

……………………………