WISMA PRASHANTI
JALAN YEH GANGGA NO. 9 TABANAN, BALI
TELP : (0361) 810555, 812060 FAX : (0361) 812454
Website : www.wismaprashanti.com Email : rs_wismaprashanti@yahoo.com
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No RM :
JAM TANGGAL INDIKASI KETERANGAN
PEMASANGAN PEMASANGAN
Tabanan,..............................