INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR TC HILLERS MAUMERE

TUBERKULOSIS PARU
2016

RSUD DR TC HILLERS INA CBG……………………..

MAUMERE
Nama Pasien: Umur : ……… tahun Berat badan: ……… kg Tinggi badan: …….. No CM:
…………………. cm ……..…
………………
Diagnosis Awal : Kode ICD- Rencana Rawat : 7 Hari
Tuberkulosis Paru
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Kelas Tarif/hr Biaya
Lama Rawat
……………… …………………. ……………… …. (Rp).. (Rp)
….. Hari
. .. ….
Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2
DIAGNOSIS
Penyakit Utama TUBERKULOSIS PARU TUBERKULOSIS PARU
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Pemeriksaan dokter  Tanda vital  Tanda vital ………
 Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik
Assessment Keperawatan Tanda vital Tanda vital
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
Kaji skala aktifitas Kaji skala aktifitas
Assessment Nutrisi Indek Masa Tubuh : ....... kg/m² Asupan makan :.......... %
Asupan makan : .......... %
Konsultasi ………

Pemeriksaan Penunjang  DL, hitung jenis,LED  Sputum BTA ke 2 ……..

 Rontgen Toraks  Kultur BTA dan resistensi
 Sputum BTA ke 1 Tes
 Pemeriksaan Xpert
 Tes fungsi hati
 Tes fungsi ginjal
 GDS
TINDAKAN MEDIS/ PROFESI LAIN NYA
Medis Tentukan jenis regimen yang Pengobatan OAT dimalai sesuai
diberikan: dengan kategori yang telah
1. KASUS BARU: ditentukan sebelumnya
2 RHZE/ 4 RH atau 2 RHZE/
4R3H3
2. KASUS KAMBUH :
Pemeriksaan kultur resistensi
BTA, pengobatan OAT
dengan regimen yang lebih
kuat :
 jika sebelumnya kategori
1 , diberikan kategori 2.
 Bila sudah mendapat
kategori 2 lakukan
pemeriksaan xpert, bila
positif terapi untuk MDR
TB
3. Kasus gagal pengobatan :
Sebelum ada uji hasil
resistensi BTA : pengobatan
diberikan kembali dengan
regimen yang lebih kuat :
 Bila sebelumnya
mendapat kategori 1,
diberikan kategori 2.
 Bila sebelumnya
mendapat kategori 2,
lakukan pemeriksaan
xpert. Bila hasil positif
terapi untuk MDR tb

4. Kasus pengobatan TB yang

tidak teratur :
 Putus obat < 1 bln
lanjutkan pengobatan
sampai selesai dengan
regimen semula
 Putus obat 1- 2 bulan:
a. Hasil BTA negative
lanjutkan sampai selesai
dengan regimen semula
b. Bila 1 atau lebih hasil
BTA positif; jika
pengobatan sebelumnya
< 5 bln lanjutkan
pengobatan samapi
selesai dengan regimen
semula
c. lama pengobatan
sebelumnya > 5 bulan
pengobatan dimulai lagi
dengan regimen lebih
kuat ( jika sebelumnya
kategori 1 , diberikan
kategori 2. Bila sudah
mendapat kategori 2
lakukan pemeriksaan
xpert, bila positif terapi
untuk MDR TB)
 Putus obat > 2bulan
a. Hasil BTA negative
pengobatan dihentikan,
pasien diobservasi bila
gejala makin parah
dilakukan pemeriksaan
sputum BTA 3 kali
serta kultur
b. Bila 1 atau lebih BTA
positif berikan regimen
yg lebih kuat
 Bila xpert positif diobati
TB MDR

Rehabilitasi Medik

Keperawatan Monitor vital sign Monitor vital sign ..…..

Pasang infus Mobilisasi pasif
Pemberian injeksi Injeksi
Penkes Personal higiene
Catatan Varian Variasi pelayanan yang diberikan Tg Alasan Tanda tangan
l

Jumlah biaya

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR TC HILLERS MAUMERE
TUBERKULOSIS PARU
2016

RSUD DR TC HILLERS INA CBG……………………..

MAUMERE
Nama Pasien: Umur : ……… tahun Berat badan: ……… kg Tinggi badan: …….. No CM:
…………………. cm ……..…
………………
Diagnosis Awal : Kode ICD- Rencana Rawat: 7 Hari
Tuberkulosis paru
AktivitasPelayanan Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Kelas Tarif/hr Biaya
Lama Rawat
……………… …………………. ……………… …. (Rp).. (Rp)
….. Hari
. .. ….
Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
Hari Rawat 3 Hari Rawat 4
DIAGNOSIS
Penyakit Utama TUBERKULOSIS PARU TUBERKULOSIS PARU
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Pemeriksaan dokter  Tanda vital  Tanda vital ………
 Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik

Assessment Keperawatan Tanda vital Tanda vital

Penilaian resiko jatuh Penilaian resiko jatuh
Riwayat nyeri pinggang Riwayat nyeri pinggang
Kaji skala aktifitas Kaji skala aktifitas
Kaji skala nyeri Kaji skala nyeri

Assessment Nutrisi Asupan makanan :…………….% Asupan makan :.......... %

Konsultasi Pulmonologi Pulmonologi ………

Pemeriksaan Penunjang ……..

TINDAKAN MEDIS/ PROFESI LAIN NYA

medis Pengobatan OAT dilanjutkan Pengobatan OAT dilanjutkan

Rehabilitasi Medik

Keperawatan Monitor vital sign Monitor vital sign ..…..

Protocol resiko jatuh Protocol resiko jatuh
Pemberian injeksi Pemberian injeksi
Bantu kebersihan diri Bantu kebersihan diri
Mobilisasi pasien bertahap Mobilisasi pasien bertahap
Catatan Varian Variasi pelayanan yang diberikan Tg Alasan Tanda tangan
l

Jumlah biaya
 INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR TC HILLERS MAUMERE
TUBERKULOSIS PARU
2016

RSUD DR TC HILLERS INA CBG……………………..

MAUMERE
Nama Pasien: Umur : ……… tahun Berat badan: ……… kg Tinggi badan: …….. No CM:
…………………. cm ……..…
………………
Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 7 Hari
Tuberkulosis Paru
AktivitasPelayanan Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Kelas Tarif/hr Biaya
Lama Rawat
……………… …………………. ……………… …. (Rp).. (Rp)
….. Hari
. .. ….
Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
DIAGNOSIS
Penyakit Utama TUBERKULOSIS PARU TUBERKULOSIS PARU
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Pemeriksaan dokter  Tanda vital  Tanda vital ………
 Pemeriksan fisik  Pemeriksaan fisik

Assessment Keperawatan Tanda vital Tanda vital

Kaji skala aktifitas Kaji skala aktifitas
Kaji skala nyeri Kaji skala nyeri

Assessment Nutrisi Indek Masa Tubuh : ....... kg/m² Asupan makan :.......... %
Asupan makan : .......... %
Konsultasi Pulmonologi Pulmonologi ………

Pemeriksaan Penunjang ……..

TINDAKAN MEDIS/ PROFESI LAIN NYA

MEDIS Pengobatan OAT dilanjutkan Pengobatan OAT dilanjutkan

Rehabilitasi Medik

Keperawatan Monitor vital sign Monitor vital sign ..…..

Pasang infus Pemberian injeksi
Pemberian injeksi Kebersihan
Pengisapan lendir
Kebersihan diri pasien
Mobilisasi pasien miring kanan kiri Mobilisasi pasien miring kanan
Catatan Varian Variasi pelayanan yang diberikan Tg Alasan Tanda tangan
l

Jumlah biaya

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR TC HILLERS MAUMERE
TUBERKULOSIS PARU
2016

RSUD DR TC HILLERS INA CBG……………………..

MAUMERE
Nama Pasien: Umur : ……… tahun Berat badan: ……… kg Tinggi badan: …….. No CM:
…………………. cm ……..…
………………
Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 7 Hari
Tuberkulosis Paru
AktivitasPelayanan Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Kelas Tarif/hr Biaya
Lama Rawat
……………… …………………. ……………… …. (Rp).. (Rp)
….. Hari
. .. ….
Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
Hari Rawat 7
DIAGNOSIS
Penyakit Utama TUBERKULOSIS PARU TUBERKULOSIS PARU
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Pemeriksaan dokter  Tanda vital ………
 Pemeriksaan fisik

Assessment Keperawatan Tanda vital

Pemfis
Assessment Nutrisi Asupan makanan :…………….%

Konsultasi Pulmonologi ………

Pemeriksaan Penunjang ……..

TINDAKAN MEDIS/ PROFESI LAIN NYA

medis Pengobatan OAT dilanjutkan

Rehabilitasi Medik

Keperawatan Monitor vital sign ..…..

Protocol resiko jatuh
Pemberian injeksi
Bantu kebersihan diri
Mobilisasi pasien bertahap
Catatan Varian Variasi pelayanan yang diberikan Tg Alasan Tanda tangan
l

Jumlah biaya