INSTRUMEN SURVEI

STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018
 DAFTAR ISI

Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1

 INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
================================================================

PENDAHULUAN

Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.
Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review
sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus
2017, KARS telah memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang
diberlakukan mulai tahun 2018.

Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian
dan persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.

TUJUAN

1. Untuk Surveior
· Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
· Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
· Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
· Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.
2. Untuk Rumah Sakit.
· Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi
· Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
· Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam
SNARS 1

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

· Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
· Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta
telusur (wawancara, observasi dan simulasi)
· Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
· Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3

 kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.

Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP),
telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :

STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari
standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara
keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran
tentang Ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam
regulasi rumah sakit

ELEMEN PENILAIAN (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa
yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan
ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan
pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada,
untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta
untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :

(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis,
staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.

TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti
pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :

(R) = ¨ Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
¨ Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar
melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
¨ Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
¨ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
¨ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui
isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
¨ Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait.
¨ Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5

 agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
¨ Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang.
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Bukti rapat tentang ……….

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi
(O) = ¨ Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai
dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses
kegiatan atau pelayanan.
¨ Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa
juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :
hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi
pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi
tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
(S) = ¨ Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta
staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan
mengacu persyaratan yang ada di EP.
¨ Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga
merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah
mengikuti pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya
simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui
apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand
hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene,

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen
pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.
(W) = ¨ Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di
telusur.
¨ Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan
sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
¨ Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah
menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S),
dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat
merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar
atau belum.

SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :

10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

1. Pemberian skoring

¨ Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada
elemen penilaian (EP)
¨ Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
¨ Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
¨ Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP

2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
¨ Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80 %
¨ Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 20 – 79 %
¨ Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
kurang dari 20 %

3. Menentukan Skor yang Tepat pada stiap EP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 7

 No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)
1. Pemenuhan elemen minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan secara tidak dapat tidak ditemukan
konsisten pada ditemukan secara secara menyeluruh
semua bagian/ pada semua bagian/
konsisten pada
departemen di mana departemen di
persyaratan- semua bagian/ mana persyaratan-
persyaratan tersebut departemen di persyaratan
berlaku mana persyaratan- tersebut berlaku
persyaratan
tersebut berlaku
(seperti misalnya
ditemukan
kepatuhan di IRI,
namun tidak di IRJ,
patuh pada ruang
operasi namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area
yang menggunakan
sedasi namun tidak
patuh di klinik gigi).

2. Hasil wawancara dari jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" jawaban "jarang"
pemenuhan "selalu" atau "kadang-kadang" atau "tidak pernah"
persyaratan yang ada
di EP
3. Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi
dengan yang 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
dijelaskan di maksud
dan tujuan pada
standar

4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti

rapat/pertemuan : dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 - dokumen rapat
meliputi undangan, 79 % kurang 20 %
materi rapat, Catatan :
absensi/daftar hadir, Pengamatan
notulen rapat. negatif tunggal
tidak selalu
menghalangi
perolehan skor
“terpenuhi
lengkap”.

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 5. Dokumen pelatihan : kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
meliputi Kerangka dokumen pelatihan dokumen pelatihan dokumen pelatihan
acuan (TOR) pelatihan 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
yang dilampiri jadwal
acara, undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar hadir,
laporan pelatihan
6. Dokumen orientasi kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
staf : meliputi dokumen orientasi dokumen orientasi 20 dokumen orientasi
kerangka acuan (TOR) 80 % - 79 % kurang 20 %
orientasi yang
dilampiri jadwal
acara, undangan,
absensi/daftar hadir,
laporan orientasi dari
kepala SDM (orientasi
umum) atau kepala
unit (orientasi khusus)
7. Hasil observasi 80 % 20 - 79 % % kurang 20 %
pelaksanaan Contoh : 8 dari 10 Contoh : 2-7 dari 10 Contoh : 1 dari 10
kegiatan/ pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sesuai regulasi yang diobservasi 8 yang diobservasi 2-7 yang diobservasi 8
sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP

8. Hasil simulasi staf 80 % 20 - 79 % % kurang 20%

sesuai regulasi. Contoh : 8 dari 10 Contoh : 2-7 dari 10 Contoh : 1 dari 10
staf yang di minta staf yang di minta staf yang di minta
. simulasi sudah simulasi sudah simulasi sudah
memenuhi memenuhi memenuhi
9. Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
survei akreditasi kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
pertama secara secara secara
berkesinambungan berkesinambungan berkesinambungan
sejak 3 bulan sebelum sejak 2 bulan sebelum sejak 1 bulan
survei survei sebelum survei
10 Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasi ulang kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan kegiatan/pelayanan
sejak 12 bulan sejak 4-10 bulan sejak 1-3 bulan
sebelum survei sebelum survei sebelum survei
11 Rekam jejak Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus.
akreditasi terfokus Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu digunakan
untuk menilai kepatuhan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9

 Contoh 1) :
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara
menyeluruh (D,W)

Telusur :

TELUSUR HASIL TELUSUR

D Bukti hasil pengumpulan data dan
informasi yang meliputi indikator area
klinis, manajemen, sasaran keselamatan
pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
Akreditasi pertama : Data dan informasi
terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
sejak 3 bulan sebelum survei
Akreditasi ulang : Data dan informasi
terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
sejak 12 bulan sebelum survei

W o Komite PMKP Hasil cross check melalui wawancara

o Komite medis
o Penanggungjawab data unit kerja
kepada Komite PMKP, Komite Medis dan
PJ data unit kerja dapat disimpulkan
bahwa benar data telah dikumpulkan
sejak 3 bulan/12 bulan sebelum
pelaksanaan survei

Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.

Elemen Penilaian MIRM 13.4

No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN

1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

(D,W) pembuktian bahwa
ada review rekam
2. Review menggunakan sampel yang mewakili 0 medis, begitu EP 1
(D,W) Skor = 0 (tidak ada
review), maka EP 2
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0
sampai dengan EP 7
lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian

10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) yang juga membahas
review secara
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0 otomatis tidak
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) mungkin dilaksanakan
jadi SKOR untuk EP 2
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0
sampai dengan 7
sesuai dengan peraturan dan perundang-
mendapat SKOR = 0
undangan (D,W)

6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang 0

masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(D,W)

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0

Direktur rumah sakit (D, W)

Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan yang
diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk “positif” (contohnya,
kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat positif,
yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor “terpenuhi
lengkap” (80% atau lebih), “terpenuhi sebagian (20 – 79 %), atau tidak terpenuhi (kurang dari 20
%). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai “tingkat
kepatuhan” (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10
dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam setelah
pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah
sakit. Skor untuk penilaian ini adalah “terpenuhi sebagian,” karena persentase angka kepatuhan
dari temuan ini berkisar antara 20 – 79 %.

Skor “Tidak Dapat Diterapkan” (TDD)

Suatu EP mendapat skor “tidak dapat dinilai” apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai
karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya
(contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian).

Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

KARS meluncurkan SNARS i pada bulan Agustus 2017 dan menetapkan tanggal berlakunya
SNARS I pada tanggal 1 Januari 2018, maka mulai tanggal 1 Januari 2018 survei akreditasi
dilakukan dengan menggunakan SNARS 1.
Contoh : periode lihat ke belakang (look-back) untuk standar baru sebagai berikut :

BULAN DILAKUKAN PERIODE LIHAT KE BELAKANG (Look-Back)

SURVEI AKREDITASI AKREDITASI PERTAMA AKREDITASI ULANG
Bulan Januari 2018 Oktober sampai Desember 2017 Agustus sampai Desember 2017

Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Agustus 2017 sampai Januari
2018
Bulan Maret 2018 Desember 2017 - Februari 2018 Agustus 2017 - Februari 2018
Bulan April 2018 Januari - Maret 2018 Agustus 2017 - Maret 2018
Bulan Mei 2018 Februari - April 2018 Agustus 2017 - April 2018

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 11

 Bulan Juni 2018
Bulan Juli 2018
Bulan Agustus 2018
Bulan September
2018
dst.
Maret - Mei 2018 Agustus 2017 - Mei 2018
April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juni 2018
Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli 2018
Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan
setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak
tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode
lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas
dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai
implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini:
· dampak temuan hasil survei;
· adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian
atau standar yang diidentifikasi;
· adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan
· implementasi terhadap rekomendasi surveior

Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan
produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior
kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa
panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi
profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di
maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan
staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada
rekam medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.

Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah
sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.

12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula p elaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
· angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
· angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
· angka kematian ibu dan bayi
· kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
tentang pelaksanaan PONEK 24 2) Program PONEK 5 TS
jam di rumah sakit dan ada 0 TT
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL
pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS 5 TS
menyusun kegiatan PONEK. 0 TT
(D,W) W · Direktur RS
· Kepala bidang/divisi
· Kepala unit pelayanan
· Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W) W · Ketua/anggota tim PONEK
· Kepala bidang/divisi
· Kepala/staf unit pelayanan
· PPA

1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 217
218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 219
220 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 221
222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 223
224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 225
226 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1