Anda di halaman 1dari 63

TATALAKSANA

PASIEN TUBERKULOSIS
DI FASILITAS
ELAYANAN KESEHATAN TINGKA

PENDAHULUAN

ERMASALAHA

TATALAKSANA TB
DI PRAKTIK SWASTA

Penanganan TB yang
seharusnya sesuai
dengan pedoman
nasional dan
International Standard
for Tuberculosis Care
(ISTC), dalam praktik
sebagian dokter tidak
mengikutinya tetapi
lebih cenderung
menggunakan
pengalaman dan
pengetahuan semasa

2
Lebih dari 75%
dokter praktik
swasta tidak
terpajan Directcly
Observed
Treatment Short
Course (DOTS) dan
ISTC

3
Data TB nasional tidak
mencerminkan keadaan
sebenarnya karena
sebagian besar dokter
praktik terutama dokter
praktik swasta (DPS)
tidak memberikan
kontribusi kepada data
surveilans nasional

Ancaman TB resisten
obat akibat tata
laksana TB yang
tidak tepat

Belum ada
keseragaman
dalam tata
laksana TB

No
1
2
3
4
5
6
7
8

Ancaman TB resisten
obat akibat tata laksana
TB yang tidak tepat

MTB DETECTED
KRITERIA SUSPEK
RIF SENSITIF RIF RESISTAN
Gagal Kategori 2
4
8
Tidak konversi
Kategori 2
1

Pengobatan non
DOTS
10
7
Gagal Kategori 1
11
8
Tidak konversi
kategori 1
13

Kambuh 1&2
23
3
Pengobatan default
19
2
Kontak erat dg Px
MDR

Seorang laki laki 25 tahun


datang ke KLINIK UTAMA MUGI
WARAS dengan keluhan
batuk 3minggu,
berat badan menurun,kadang
meriang.

ANAMNESIS
Keluhan pasien datang dengan gejala dan tanda
penyakit TB paru seperti batuk berdahak 2
minggu dan dapat disertai sedikitnya salah satu
dari gejala berikut:
1. Lokal respiratorik: dapat bercampur darah atau
batuk darah, sesak nafas, dan nyeri dada atau
pleuritic chest pain (bila disertai peradangan
pleura).
2. Sistemik: nafsu makan menurun, berat badan
menurun, berkeringat malam tanpa kegiatan
Riwayat
pengobatan
TB sebelumnya
fisik, demam
meriang,
badan lemah dan
malaise
3. Riwayat Kontak
4. Riwayat pengobatan TB sebelumnya
5. Faktor Resiko HIV dan DM

Seorang laki laki 25 tahun


datang ke KLINIK UTAMA MUGI
WARAS dengan keluhan
batuk 3minggu,
berat badan menurun,kadang
meriang.
Serumah ada keluarga yang
sakit paru paru
Belum pernah diobati

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Tekanan darah 120/70
Suhu 380C
Laju pernapasan 24x
Nadi 108x

THORAX
Cor dan Pulmo dalam batas normal
BB 46Kg

PEMERIKSAAN FISIK
Demam (pada umumnya subfebris, walaupun
bisa juga tinggi sekali), dapat disertai dengan
respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI
pada umumnya <18,5).
Inspeksi
Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan
kelainan
Bila lesi luas, dapat ditemukan bentuk dada
yang tidak simetris.
Palpasi
Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan
kelainan
Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan
berupa fremitus mengeras atau melemah

PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi
Bila lesi minimal, biasanya tidak ditemukan
kelainan
Bila ada kelainan tertentu, dapat terdengar
perubahan suara perkusi seperti hipersonor
pada pneumotoraks, atau pekak pada efusi
pleura.
Auskultasi
Bila lesi minimal, tidak ditemukan kelainan
Bila lesi luas, dapat ditemukan kelainan
berikut: Ronki basah kasar terutama di apeks
paru, suara napas melemah atau mengeras,
atau stridor. suara napas
bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas
melemah di apeks paru

EMERIKSAAN PENUNJAN
SPUTUM BTA
I. Pos 3
II. Pos 2
III. Pos 3

FOTO TORAKS
Cor dalam batas normal
Pulmo tampak
fibroinfiltrat dan kavitas di lobus superior ki

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan mikroskopis kuman TB (Bakteri
Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari
specimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu
sebanyak 3 kali minimal satu bahan berasal dari
dahak pagi hari.
Radiologi dengan foto toraks
Pada TB, umumnya di apeks paru terdapat
gambaran bercak-bercak awan dengan batas
yang tidak jelas atau bila dengan batas jelas
membentuk tuberkuloma. Gambaran lain yang
dapat menyertai yaitu, kavitas (bayangan berupa
cincin berdinding tipis), pleuritis (penebalan
pleura), efusi pleura (sudut kostrofrenikus
tumpul).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium klinik Darah rutin, differential
counting
bila ada indikasi : SGOT/SGPT,Ureum/Creatinin,
Asam Urat, Gula Darah, HIV

ALUR DIAGNOSIS TB PARU


BATUK 2-3MG

FOTO
THORAK
Pemeriksaan sputum mikroskopis SPS
HASIL BTA
+ ++
++-

Foto torak dan


pertimbangan dokter

TB

HASIL
BTA
+--

HASIL BTA
---

Antibiotika non OAT

Ada
Tidak
perbaika
Ada
n
perbaika
n
Pemeriksaan sputum
mikroskopis

--HASIL
BTA
+ ++
+++

BUKAN TB

KRITERIA DIAGNOSIS

1
Semua pasien dengan
batuk produktif yang yang
berlangsung selama 2
minggu yang tidak jelas
penyebabnya, harus
dievaluasi untuk TB.

2
Semua pasien (dewasa,
dewasa muda, dan anak
yang mampu
mengeluarkan dahak)
yang diduga menderita
TB, harus diperiksa
mikroskopis spesimen
sputum/ dahak 3 kali
salah satu diantaranya
adalah spesimen pagi.

3
Semua pasien
dengan
gambaran foto
toraks tersangka
TB, harus
diperiksa
mikrobiologi
dahak.

Diagnosis dapat ditegakkan


walaupun apus dahak negatif
berdasarkan kriteria berikut:
Minimal 3 kali hasil
pemeriksaan dahak negatif
(termasuk pemeriksaan
sputum pagi hari), sementara
gambaran foto toraks sesuai
TB.
Kurangnya respon terhadap
terapi antibiotik spektrum luas
(periksa kultur sputum jika
memungkinkan), atau pasien
diduga terinfeksi HIV (evaluasi

DEFINISI
Penyakit menular langsung
disebabkan oleh mikobakterium
tuberkulosis yang menyerang paru
PASIEN TB PARU berdasarkan konfirmasi hasil
pemeriksaan bakteriologis
Pasien TB yang hasil pemeriksaan sediaan dahaknya
positif dengan cara pemeriksaan mikroskopis
langsung, biakan atau tes diagnostik cepat (yang
direkomendasi WHO)

PASIEN TB berdasarkan diagnosis klinis


Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil foto toraks
sangat mendukung gambaran TB

DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia
Tumor/keganasan paru
Jamur paru
Bronkhiektasis
Penyakit paru kerja

KLASIFIKASI
Diagnosis TB dengan konfirmasi
bakteriologis atau klinis dapat
diklasifikasikan
berdasarkan:
1. Lokasi anatomi penyakit;
2. riwayat pengobatan sebelumnya;
3. hasil bakteriologis dan uji resistensi OAT
4. status HIV.

LOKASI ANATOMI PENYAKIT


TB PARU
TB EKSTRA PARU

KLASIFIKASI BERDASARKAN
RIWAYAT PENGOBATAN
1. KASUS BARU
. Adalah pasien yang belum pernah
diobati dengan OAT atau sudah pernah
menelan OAT kurang dari 4mgg
2. KASUS KAMBUH
. Adalah pasien TB yang sebelumnya
pernah mendapat pengobatan TB dan
telah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap,didiagnosis kembali
dengan BTA(+)(apusan atau kultur)

KLASIFIKASI BERDASARKAN
PENGOBATAN SEBELUMNYA
3. KASUS PUTUS BEROBAT(DEFAULTER)
.pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau
lebih dan tidak meneruskannya selama lebih
dari 2 bulan berturutturut atau dinyatakan tidak
dapat dilacak pada akhir pengobatan (loss to
follow up)

4.KASUS SETELAH GAGAL(FAILURE)


.Adalah pasien yang hasil pemeriksaan
dahaknya tetap positif atau kembali menjadi
positif pada bulan kelima atau lebih selama
pengobatan.

KLASIFIKASI BERDASARKAN
PENGOBATAN SEBELUMNYA
5. KASUS PINDAH
. Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK
yang memiliki register TB lain untuk
melanjutkan pengobatannya
6. KASUS LAIN
. Adalah semua kasus yang tidak memenuhi
ketentuan diatas. Dalam kelompok ini
termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien
dengan hasil pemeriksaan masih BTA
positif setelah selesai pengobatan ulangan.

KLASIFIKASI HASIL BAKTERIOLOGIS


1. TB PARU BTA POSITIF
. 2-3 kali BTA SPS positif
. 1 kali BTA SPS positif foto toraks
mendukung gambaran TB Paru
. 1 kali BTA SPS positif,biakan kuman TB
positif
. 1 atau lebih BTA SPS positif setelah
pemeriksaan sebelumnya BTA SPS
negatif sesudah pemberian antibiotika
non OAT tidak ada perbaikan

KLASIFIKASI HASIL BAKTERIOLOGIS


2. TB PARU BTA NEGATIF
. 3 kali BTA SPS negatif
. Foto toraks menunjukkan
gambaran TB Paru aktif
. Sesudah pemberian antibiotika
non OAT tidak ada perbaikan
3. TB PARU RESISTAN OBAT

TERAPI
TB PARU BARU YANG BELUM PERNAH
MENDAPATKAN OAT
PADUAN KATEGORI 1
2RHZE/4RH atau
2RHZE/4R3H3 (harus disertai pengawasan ketat
secara BARU
langsung
untuk setiap
dosis obat) OAT
TB PARU
PERNAH
MENDAPATKAN
PADUAN KATEGORI 2
2RHZES/RHZE/5RHE atau
2RHZES/RHZE/5R3H3E3(harus disertai pengawasan
ketat secara langsung untuk setiap dosis obat)
Sebelum pengobatan pada pasien dengan
riwayat pernah mendapatkan OAT harus
dilakukan Uji resistensi cepat,bila R sensitif
Paduan Kategori 2 boleh diberikan,bila R
resistan dikelola sebagai kasus TB MDR
DIANJURKAN MENGGUNAKAN KOMBINASI DOSIS
TETAP
DOSIS SESUAI DENGAN BERAT BADAN

TERAPI

TERAPI
TB PARU BARU YANG BELUM PERNAH
MENDAPATKAN OAT

PADUAN KATEGORI 1
2RHZE/4RH atau
2RHZE/4R3H3 (harus
disertai pengawasan ketat
secara langsung untuk
setiap dosis obat)

TERAPI
TB PARU BARU PERNAH MENDAPATKAN OAT

Sebelum pengobatan pada


pasien dengan riwayat
pernah mendapatkan OAT
harus dilakukan Uji
resistensi cepat,bila R
sensitif Paduan Kategori 2
boleh diberikan,bila R
resistan dikelola sebagai
kasus TB MDR

GENEXPERT MTB/RIF

Suspek TB resistan obat adalah semua orang yang


mempunyai gejala TB yang memenuhi satu atau lebih
kriteria suspek di bawah ini

1. Pasien TB kronik
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
setelah 3 bulan pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB
yang tidak standar serta
4. menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
minimal selama 1 bulan
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
6. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif
setelah 3 bulan pengobatan.
7. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan
kategori 2
8. Pasien TB yang kembali setelah loss to follow-up (lalai
berobat/default)
9. Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat
dengan pasien TB MDR
10.Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respons terhadap
pemberian OAT

TB MDR

TERAPI
TB PARU BARU PERNAH MENDAPATKAN OAT

PADUAN KATEGORI 2
2RHZES/RHZE/5RHE atau
2RHZES/RHZE/5R3H3E3(h
arus disertai pengawasan
ketat secara langsung
untuk setiap dosis obat)

DIANJURKAN
MENGGUNAKAN
KOMBINASI
DOSIS TETAP
DOSIS SESUAI BB

TERAPI
JENIS,SIFAT DAN DOSIS OAT
JENIS OBAT

SIFAT

Dosis yang direkomendasikan


Harian

3x seminggu

IZONIAZID(H)

Bakterisid

5(4-6)

10(8-12)

RIFAMPICIN(R)

Bakterizid

10(8-12)

10(8-12)

PYRAZINAMIDE(
Z)

Bakterizid

25(20-30)

35(30-40)

STREPTOMYCIN( Bakterizid
S)

15(12-18)

15(12-18)

ETHAMBUTOL(E
)

15(15-20)

30(20-35)

Bakteriostatik

TERAPI
TAHAPAN

Tahap awal (intensif)


Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat
obat setiap hari dan perlu diawasi secara
langsung untuk mencegah terjadinya
resistensi obat.
Bila pengobatan tahap intensif tersebut
diberikan secara tepat, biasanya pasien
menular menjadi tidak menular dalam kurun
waktu 2 minggu.
Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi
BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.

TERAPI
Tahap Lanjutan
Pada tahap lanjutan pasien
mendapat jenis obat lebih sedikit,
namun dalam jangka waktu yang
lebih lama
Tahap lanjutan penting untuk
membunuh kuman persister sehingga
mencegah terjadinya kekambuhan

TERAPI
KOMBINASI DOSIS TETAP(KDT)
KATEGORI 1

Berat
Badan

Tahap Intensif
tiap hari selama 56
hari
RHZE
(150/75/400/275)

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
selama 16
minggu
RH (150/150)

30 37 kg

2 tablet 4KDT

2 tablet 2KDT

38 54 kg

3 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT

55 70 kg

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT

71 kg

5 tablet 4KDT

5 tablet 2KDT

TERAPI
KOMBINASI DOSIS TETAP(KDT)
KATEGORI 2

Berat badan

Tahap Intensif
tiap hari
RHZE (150/75/400/275) +
S

Tahap Lanjutan
3 kali seminggu
RH (150/150) +
E(400)

Selama 56 hari

Selama
28 hari

selama 20 minggu

30-37 kg

2 tab 4KDT
+ 500 mg
Streptomisin inj.

2 tab
4KDT

2 tab 2KDT
+ 2 tab Etambutol

38-54 kg

3 tab 4KDT
+ 750 mg
Streptomisin inj.

3tab
4KDT

3 tab 2KDT
+ 3 tab Etambutol

55-70 kg

4 tab 4KDT+ 1000


4 tab
mg Streptomisin inj. 4KDT

4 tab 2KDT
+ 4 tab Etambutol

71 kg

5 tab 4KDT
+ 1000mg
Streptomisin inj.

5 tab 2KDT
+ 5 tab Etambutol

5 tab
4KDT

PEMANTAUAN RESPON
TERAPI
KLINIS:

Anamnesis keluhan
Pemeriksaan Fisik,BB

BAKTERIOLOGIS MIKROSKOPIS

Pengobatan Kategori I: Akhir bulan ke-2, ke 5 dan ke 6


Pengobatan Kategori II: Akhir bulan ke-3,ke 5 dan ke 8

RADIOLOGIS

Akhir pengobatan

PEMANTAUAN RESPON
TERAPI
OAT KAT-1
1

SPS

SP

SP

SP

OAT KAT-2
1

SPS

SP

SP

SP
48

KRITERIA HASIL
Sembuh: pasienPENGOBATAN
telah menyelesaikan pengobatannya secara
lengkap dan pemeriksaan apusan dahak ulang (pemantauan
pengobatan), hasilnya negatif

Pengobatan lengkap: pasien yang telah menyelesaikan


pengobatannya secara lengkap tetapi tidak ada hasil pemeriksaan
apusan dahak ulang pada AP dan pada satu pemeriksaan
sebelumnya.

Meninggal: pasien yang meninggal dalam masa pengobatan


karena sebab apapun.

Putus berobat (default): pasien yang tidak berobat 2 bulan


berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.
Gagal: Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau
kembali menjadi positif pada bulan ke lima atau selama
pengobatan.

Pindah (transfer out): pasien yang dipindah ke unit pencatatan

EDUKASI
1. Penjelasan tentang penyakit .
2. Cara batuk yang benar
3. Cara minum obat yang benar
4. Prognosis penyakit
5. Komplikasi penyakit dan ESO
6. Memakai masker
7. Ventilasi di rumah
8. Tindakan yang akan dilakukan
9. Contact tracing pasien serumah

PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

EFEK SAMPING OAT DAN


PENATALAKSANAANNYA
EFEK SAMPING RINGAN
EFEK SAMPING

PENYEBAB

PENATALAKSANAAN

Tidak ada nafsu makan, mual,sakit


perut

Rifampicin

Semua OAT diminum malam


sebelum tidur

Nyeri Sendi

Pirazinamide

Beri Aspirin

Kesemutan s/d rasa terbakar di


kaki

INH

Beri vitamin B6 (piridoxin)


100mg
per hari

Warna kemerahan pada air seni


(urine)

Rifampicin

Tidak perlu diberi apa-apa, tapi


perlu penjelasan kepada
pasien.

EFEK SAMPING OAT DAN


PENATALAKSANAANNYA
E F E K S A M P I N G B E R AT
EFEK SAMPING

PENYEBAB

PENATALAKSANAAN

Gatal dan kemerahan kulit

Semua jenis OAT

Tuli

Streptomisin

Streptomisin dihentikan, ganti


Etambutol.

Gangguan keseimbangan

Streptomisin

Streptomisin dihentikan, ganti


Etambutol.

Ikterus tanpa penyebab lain

RHZ

Hentikan RHZ

Gangguan penglihatan

Ethambutol

Hentikan Ethambutol

Purpura dan renjatan (syok)

Rifampicin

Hentikan Rifampicin

EFEK SAMPING OAT DAN


PENATALAKSANAANNYA
Penatalaksanaan pasien dengan efek samping gatal dan
kemerahan kulit:
Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai
mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan
penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil
meneruskan OAT dengan pengawasan ketat.
Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang,
namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu
kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan
semua OAT.
Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika
gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu
dirujuk

EFEK SAMPING OAT DAN


PENATALAKSANAANNYA
E F E K S A M P I N G B E R AT
EFEK SAMPING

PENYEBAB

PENATALAKSANAAN

Gatal dan kemerahan kulit

Semua jenis OAT

Tuli

Streptomisin

Streptomisin dihentikan, ganti


Etambutol.

Gangguan keseimbangan

Streptomisin

Streptomisin dihentikan, ganti


Etambutol.

Ikterus tanpa penyebab lain

RHZ

Hentikan RHZ

Gangguan penglihatan

Ethambutol

Hentikan Ethambutol

Purpura dan renjatan (syok)

Rifampicin

Hentikan Rifampicin

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN


KHUSUS
KEHAMILAN
Semua OAT boleh diberikan kecuali
Streptomisin
Streptomisin tidak dapat dipakai pada
kehamilan karena bersifat permanent ototoxic
dan dapat menembus barier placenta.
Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya
gangguan pendengaran dan keseimbangan
yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan.

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN


KHUSUS
IBU MENYUSUI
Semua OAT boleh diberikan
Berikan INH pada bayi sesuai berat badan selama ibu
minum OAT
PASIEN TB PENGGUNA KONTRASEPSI
Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal
(pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat
menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang
pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi nonhormonal, atau kontrasepsi yang mengandung
estrogen dosis tinggi (50 mcg).

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN


KHUSUS
PASIEN TB DENGAN HIV/AIDS
Sama dengan pengobatan pada pasien biasa
Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya
dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS.
Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan
mendahulukan pengobatan TB.
Penggunaan suntikan Streptomisin harus
memperhatikan Prinsip-prinsip Universal Precaution
(Kewaspadaan Keamanan Universal)
Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV
perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling
dengan test HIV).

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN


KHUSUS
PASIEN TB DENGAN GANGGUAN
FUNGSI HATI
Berikan OAT yang tidak hepatotoksik
E dan S maksimal 3 bulan
Bila Hepatitis membaik berikan R dan
H selama 6 bulan

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN


KHUSUS
PASIEN TB DENGAN DM
Diabetes harus dikontrol.
Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi
efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil
urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu
ditingkatkan.
Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi
komplikasi retinopathy diabetika, oleh karena
itu hati-hati dengan pemberian etambutol,
karena dapat memperberat kelainan tersebut.

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN


KHUSUS
PASIEN TB YANG PERLU
MENDAPATKAN KORTIKOSTEROID
Meningitis TB
TB milier dengan atau tanpa
meningitis
TB dengan Pleuritis eksudativa
TB dengan Perikarditis konstriktiva.

KEPUSTAKAAN
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis:
pedoman diagnosis dan penatalaksaan di Indonesia
2. Braunwald, E. Fauci, A.S. Kasper, D.L. Hauser, S.L. et
al.Mycobacterial disease: Tuberculosis. Harrissons:
Principle of Internal Medicine. 17th Ed. New York:
McGraw Hill Companies. 2009: hal. 1006 - 1020.
3. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Direktorat
Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan
Lingkungan. 2011.
4. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance.
International Standards for TuberculosisCare (ISTC).
3ndEd 2014
5. Kementrian Kesehatan RI. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis. 2013.

TERIMA KASIH