BUKU PEDOMAN

PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa yang telah memberi
bimbingan dan petunjuk kepada kita, sehingga kita berhasil menerbitkan “Buku Pedoman
Pengendalian Infeksi Nosokomial Rumah Sakit ”. Buku ini disusun dengan mengacu pada
visi, misi, falsafah serta tujuan pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit.

Buku “Pedoman Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit” ini sangat penting bagi petugas
Rumah Sakit dalam melaksanakan pencegahan di rumah sakit masing-masing. Namun
kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu kami sangat
mengharapkan masukan-masukan, kritik dan saran serta konfirmasi yang bersifat
membangun agar buku ini menjadi lebih sempurna.
Akhir kata kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak terkait yang membantu
dalam peyelesaian buku pedoman ini.
 BUKU PEDOMAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat
memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan
Kejadian infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat atau timbul pada
waktu pasien dirawat di rumah sakit. Bagi pasien di rumah sakit ia merupakan
persoalan serius yang dapat menjadi penyebab langsung atau tidak dapat langsung
kematian pasien. Beberapa kejadian infeksi nosokomial mungkin tidak
menyebabkan kematian pasien akan tetapi ia menjadi penting pasien dirawat
lebih lama di rumah sakit. Ini berarti pasien membayar lebih mahal dan dalam
kondisi tidak produktif, disamping pihak rumah sakit juga akan mengeluarkan
biaya lebih besar
Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit atau oleh
kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen. Dari batasan ini
dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi nosokomial adalah infeksi yang secara
potensial dapat dicegah atau sebaliknya ia juga merupakan infeksi yang tidak dapat
dicegah

B. TUJUAN
Tujuan utama dari program pengendalian infeksi nosokomial disarana kesehatan
adalah mengurangi resiko terjadinya endemi dan epidemi nosokomial pada pasien yang
di rawat, petugas dan pengunjung
Tujuan Umum :
Terciptanya kondisi lingkungan rumah sakit yang memenuhi persyaratan agar
menjamin pencegahan infeksi nosokomial dan membantu proses pengobatan
serta penyembuhan penderita, sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu
pelayanan, cakupan dan efisiensi
Tujuan Khusus :
1.Melindungi pasien, keluarga/pengunjung, dan petugas untuk mencapai cost efektif,
angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan pada Kejadian Luar Biasa
2. Rumah Sakit dapat melaksanakan pengendalian infeksi nosokomial dengan baik
C. SASARAN
Sasaran dalam pembuatan pedoman pengendaliaan infeksi adalah seluruh
pegawai dan pengunjung di RS.

D. CAKUPAN KEGIATAN
Kegiatan Pengendalian Infeksi Nosokomial RS. meliputi tiga kegiatan penting,
yaitu :
1. Penggunaan Antibiotika
2. Ketentuan Sterilisasi
3. Penggunaan Desinfektan
 BUKU PEDOMAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
BAB II
PELATALAKSANAAN PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

A. BATASAN INFEKSI NOSOKOMIAL

1. Infeksi nosokomial adalah infeksi yang terjadi atau didapat di rumah sakit.
Suatu infeksi yang didapat di rumah sakit apabila :
a.Pada saat masuk rumah sakit tidak ada tanda/gejala atau tidak dalam
merasa inkubasi infeksi tersebut.
b.Infeksi terjadi 3 x 24 jam setelah pasien dirawat di rumah sakit atau,
c. nfeksi pada lokasi sama tetapi disebabkan oleh mikroorganisme yang
berbeda dari mikroorganisme penyebab sama tetapi lokasi infeksi
berbeda.
2. Pengendalian infeksi nosokomial adalah kegiatan yang meliputi perencanaan,
pelaksanaan dan pengawasan serta pembinaan dalam upaya menurunkan
angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit.
3. Surveilans adalah kegiatan pengamatan sistematis aktif dan terus menerus
terhadap timbulnya dan penyebaran infeksi nosokomial pada suatu peristiwa
yang menyebabkan meningkat atau menurunkan resiko tersebut.
4. Kejadian yang menarik perhatian umum dan mungkin menimbulkan
kehebohan/ketakutan di kalangan masyarakat, atau menurut pengamatan
epidemiologis dianggap adanya peningkatan yang berarti dari kejadian
kesakitan/kematian tersebut.
5. Suatu kejadian di rumah sakit dapat disebut Kejadian Luar Biasa (KLB) bila
proportional rate penderita baru dari suatu penyakit menular dalam waktu
satu bulan, dibandingkan dengan proportional rate penderita baru dari
penyakit menular yang sama selama periode waktu yang sama dari tahun
yang lalu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih, atau terdapat satu
kejadian pada keadaaan dimana sebelumnya tidak pernah ada.
 BUKU PEDOMAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
B. ORGANISASI DAN KEDUDUKAN SUB KOMITE PENGENDALIAN INFEKSI
Tujuan dari sasaran program tersebut dicapai melalui kegiatan surveilans,
pencegahan indeks terutama penerapan kewaspadaan universal dan
penanggulangan infeksi nosokomial. Untuk itu perlu ditunjang oleh perencanaan
rinci dalam strategi-strategi dan langkah-langkah yang memerlukan koordinasi
dari banyak pihak, baik individu, bagian, ataupun unit-unit pelayanan di sarana
kesehatan tersebut.
Program tersebut haruslah dijabarkan secara tertulis dan menjadi dasar
perencanaan pengendalian infeksi nosokomial, serta memuat unsur-unsur standar
yang dipersyaratkan oleh Panitia Akreditasi Rumah Sakit dan juga ketentuan pemerintah
yang berlaku.
Berdasarkan penjelasan di atas maka kegiatan dalam program tersebut harus
dilaksanakan dalam suatu struktur organisasi yang kuat dan rapi, yang mampu
menjabarkan program secara komprehensif, rinci dan jelas, Organisasi yang dimaksud
adalah suatu Sub Komite sebagai koordinator dan bekerja di tingkat institusional sebagai
pembuat kebijakan prosedur-prosedur kerja yang berkaitan dengan program
pengendalian infeksi nosokomial, serta mengeluarkan rekomendasi, laporan data
surveilans yang relevan, yang akan dipakai pihak manajemen stuktural rumah
sakit dalam menjalankan tugas dan fungsinya.
Semua kebijakan, rekomendasi dan semua proses serta hasil kegiatan harus
terdokumentasi secara rapi dan segera.
Sub Komite biasanya dipimpin oleh seorang dokter yang mempunyai pengalaman
dalam pengendalian infeksi, mungkin seorang mikrobiologis, atau yang memiliki
latar belakang epidemiologi rumah sakit (epidemiologi klinik). Seorang ketua
dibantu oleh sekretaris dan banyak anggota
Sub Komite memiliki keanggotaan inti yang setidaknya mencerminkan wakil
dari staf medis, staf perawatan, administrasi dan pihak yang berperan langsung
dalam surveilans, upaya pencegahan/penanggulangan infeksi yang dalam hal ini
adalah orang yang terlibat langsung dalam perawatan pasien di ruangan

C. TUGAS DAN FUNGSI

1. Sub Komite Pengendalian Infeksi
Pada dasarnya Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial (SKPIN) adalah
pembuat kebijakan dalam semua kegiatan pengendalian infeksi nosokomial. SKPIN
mempunyai tugas mengevaluasi dan menetapkan kelayakan dan kemampuan
pelaksanaan semua kegiatan surveilans infeksi nosokomial, upaya pencegahan
infeksi dan penanggulangan infeksi nosokomial, serta prosedur-prosedur yang
dibuat dan akan dilaksanakan
Kebijakan harus tertulis jelas, termasuk prosedur-prosedur yang dipakai dalam
pelaksanaan surveilans dan kegiatan program yang lain.
Secara ringkas maka SKPIN bertanggungjawab atas :
- Terlaksananya surveilens SKPIN
- Terlaksananya upaya pencegahan infeksi dengan penerapan kewaspadaan
universal
- Terlaksananya penanggulangan infeksi dengan investigasi bila ada KLB
- Terlaksananya pendidikan dan pelatihan dalam bidang pengendalian infeksi
- Pengembangan prosedur kerja dan kebijakan yang mencakup semua kegiatan
dalam bidang pengendalian infeksi
- Pemilihan dan pengusutan pengadaan bahan dan alat yang berhubungan
dengan pengendalian infeksi nosokomial
 BUKU PEDOMAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
2. Tim Pelaksana Pengendalian Infeksi Nosokomial (Tim SKPIN)
Yang bertanggung jawab pelaksanaan sehari-hari atas program pengendalian
infeksi adalah Tim Pelaksana Pengendalian Infeksi Nosokomial. Dalam hal ini
Dokter Pengendalian Infeksi Nosokomial (PIN) dan Perawat PIN merangkap pula
sebagai Tim (Pelaksana Harian) SKPIN.
Jumlah personil dari Tim Pelaksana SKPIN dan waktu yang akan dihabiskan untuk
menjalankan program SKPIN tersebut ditentukan oleh SKPIN bersama-sama
dengan manajemen rumah sakit
Jumlah individu dan waktu yang digunakan akan sangat tergantung dari banyak
hal, diantaranya adalah :
- Besar kecilnya rumah sakit dan kompleksitas pelayanan yang diberikan
- Faktor resiko untuk infeksi nosokomial yang ada diantara populasi pasien
- Kebutuhan pendidikan dan pelatihan bagi petugas kesehatan di rumah sakit
- Peraturan perundangan yang berkaitan dengan program
- Ketersediaan sumber daya dan sumber dana
Secara ringkas setiap anggota SKPIN mempunyai peranan sebagai berikut :
- Merumuskan dan memantau kebijakan pelayanan pasien
- Memberikan masukan tentang pembelian peralatan klinik dan non klinik
sepanjang itu menyangkut secara langsung
- Bekerja sama dengan staf medis dan staf paramedis untuk menyusun kebijakan
dan prosedur perawatan yang baru
- Melatih semua staf rumah sakit dalam bidang program pengendalian infeksi
- Menyadarkan seluruh staf rumah sakit bahwa pengendalian infeksi akan
menghemat biaya yang dapat dipakai sebagai peningkatan mutu pelayanan
pasien
- Berpartisipasi pada medical audit atau menjadi sasaran medical audit itu sendiri

D. SUSUNAN KEANGGOTAAN DAN TATA KERJA SUB KOMITE PENGENDALIAN

INFEKSI
Sub Komite Pengendalian Infeksi harus memiliki anggota inti sebagai berikut :
1. Dokter pengendali infeksi nosokomial (Ketua SKPIN)
2. Perawat pengendali infeksi nosokomial (sebagai Ketua SKPIN)
3. Administrasi atau Sekretaris
4. Perwakilan staf medis
5. Perwakilan staf keperawatan
6. Farmasi
7. Sanitasi
8. Tenaga teknis Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
9. Pengelola Pusat Sterilisasi dan desinfeksi
10. Laboratorium mikrobiologi

1. Dokter Pengendali Infeksi Nosokomial

Dokter Pengendali Infeksi Nosokomial (Dokter PIN) seharusnya orang yang cukup
mampu dan betul-betul berminat pada pengendalian infeksi, dan menggunakan
sebagian besar waktunya untuk itu. Dokter PIN adalah seorang ahli mikrobiologi,
dapat pula seorang dokter spesialis penyakit infeksi, ahli bedah atau lainnya yang
cukup disegani, cukup berpengalaman dalam hal pengendalian infeksi, mau
menyediakan cukup waktu untuk menjalan tugasnya, dan mempunyai dasar
pengetahuan epidemilogi klinik
Dokter Pengendali Infeks Nosokomial haruslah mampu :
- Menjalin hubungan kerja dengan semua pihak di rumah sakit, baik medis
maupun non medis
- Bersedia menjadi nara sumber yang memberi masukan tentang semua aspek
pengendalian infeksi
 BUKU PEDOMAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
- Bersama dengan ICN menganalisis data surveilans dan membuat rekomendasi,
tindak lanjut

2. Perawat Pengendali Infeksi Nosokomial (Infection Control Nurse =ICN)

Perawat PIN harus terlatih dalam aspek klinik tindakan pencegahan dan
surveilans perumahsakitan, terutama di area-area dengan resiko infeksi nosokomial
yang cukup tinggi, seperti ruang oparasi, ruang rawat intensif, ruang perinatalogi.
Perawat PIN bertanggung jawab atas :
1. Meneruskan kebijakan pengendalian infeksi dengan melatih staf perawatan
2. Memberikan saran perbaikan perilaku perawat di ruangan untuk penerapan
kewaspadaan universal (universal precaution)
3. Mengidentifikasi kebutuhan bahan dan sarana
4. Mengumpulkan data surveilans
5. Investigasi dan penanggulangan KLB Infeksi Nosokomial
6. Membantu penerapan dan pemantauan kebijakan pengendalian infeksi
7. Menyusun dan melaksanakan program pelatihan
8. Penelitian

3. Perwakilan Staf Medis

Perwakilan Staf Medis adalah seorang ahli bedah, atau dokter yang peduli pada
masalah-masalah yang berhubungan dengan infeksi serta mampu memberikan
konsultasi kepada panitia.

4. Perwakilan Staf Perawatan

Perwakilan Staf Perawatan adalah perawat senior yang berpengalaman di
bidang administrasi dan pelatihan. Peran dari perwakilan ini adalah :
- Menyebarluaskan setiap kebijakan SKPIN kepada seluruh staf perawatan
- Memastikan bahwa program pelatihan yang dilaksanakan meliputi juga
kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi

5. Farmasi
Rekomendasi-rekomendasi mengenai penggunaan antibiotik dan desinfektan
disalurkan melalui Instalasi Farmasi. Apoteker harus mengeluarkan kebijakan
tentang masalah yang terkait dengan kebijakan pengendalian infeksi yang terjadi di
ruang perawatan kepada SKPIN

6. Tenaga Teknik Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

Tenaga teknis sangat diperlukan sebagai bagian dari SKPIN, yang bertanggung
jawab untuk :
- Menguji dan merawat peralatan yang digunakan pada program pengendalian
infeksi
- Memantau dan merawat penyediaan air dan listrik
- Memasang dan memperbaiki peralatan agar memenuhi standar operasional

7. Pengelola Pusat Sterilisasi dan Desinfeksi (CSSD)

Pengelola CSSD adalah anggota inti dari SKPIN. CSSD bekerja sama dengan
tim SKPIN dan Instalasi teknik yang ada serta memiliki pengetahuan yang cukup
mengenai cara deseinfeksi dan sterilisasi.
 BUKU PEDOMAN
PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL
BAB III
PENGORGANISASIAN
DIREKTUR RS

KOMITE

SUB KOMITE PENGENDALIAN

INFEKSI NOSOKOMIAL

 Dokter Pengendali Infeksi

Nosokomial
 Perawat Pengendali Infeksi
Nosokomial

 Dokter/P
TIM PENGENDALIAN
erawat
PIN
 Staf

TIM TIM TIM

SURVEILANS KEWASPADAAN INVESTIGASI
UNIVERSAL KLB

RUANGAN
 URAIAN TUGAS KETUA SUB KOMITE PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA JABATAN Ketua Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial

TUGAS POKOK Memimpin menyusun program, membina dan melaksanakan
pemantauan dan audit terhadap pelayanan Rumah Sakit terutama
dalam upaya Pengendalian Infeksi Nosokomial.

WEWENANG 1. Meminta informasi dan petunjuk dari Komite Medis Rumah Sakit.
2. Memberikan saran dan pertimbangan kepada RS. .
3. Menyelenggarakan pertemuan intern anggota.
Memberikan peringatan melalui Ketua Komite Medis Rumah Sakit
kepada unit / instalasi dan perawat fungsional dalam pelayanan
medis dan asuhan keperawatan penderita infeksi yang lalai atau
kurang bertanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya secara
profesional.

URAIAN TUGAS 1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pengendalian Infeksi

Nosokomial (PIN) dalam hal:
1.1. Penyusunan kebijakan dan prosedur-prosedur.
1.2. Penyusunan pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial.
1.3. Pelaksanaan surveilans Infeksi Nosokomial
2. Merencanakan, mengusulkan sarana dan prasarana dan alat yang
diperlukan dan mengelola fasilitas yang digunakan oleh Sub Komite
Pengedalian Infeksi Nosokomial (SKPIN).
3. Mengawasi dan membina anggota SKPIN dan Tim SKPIN.
4. Memberi laporan kepada Komite Medis Rumah Sakit.
5. Memberi saran atau pertimbangan kepada Komite Medis. Rumah
Sakit mengenai masalah dalam pelaksanaan PIN.
6. Mengkoordinir / memimpin pertemuan atau rapat.
7. Menandatangani surat dan disposisi.
8. Mendelegasikan wewenang kepada Wakil Ketua bila berhalangan

PERSYARATAN 1. Sarjana Kedokteran.

JABATAN 2. Bersedia melakukan tugas di luar jam kerja apabila diperlukan.
TANGGUNG 1. Terwujudnya upaya Pengendalian Infeksi Nosokomial.
JAWAB 2. Ketua Panitia Pengendalian Infeksi Nosokomial bertanggung jawab
kepada Komite Medis Rumah Sakit.
 URAIAN TUGAS KETUA TIM SUB KOMITE PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA JABATAN Ketua Tim Sub Komite Pengendalian Infeksi

TUGAS POKOK Melaksanakan kegiatan Pengendalian Infeksi Nosokomial.

WEWENANG 1. Meminta informasi dan petunjuk dari Ketua Sub Komite

Pengendalian Infeksi Nosokomial.
2. Meminta saran dan pertimbangan dari Ketua Sub Komite
Pengendalian Infeksi Nosokomial.
3. Mengorganisir dan mengendalikan.
4. Memberikan laporan dan pencatatan kepada Ketua Sub Komite
Pengendalian Infeksi Nosokomial.

URAIAN TUGAS 1. Mengkoordinasi tugas-tugas Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial

dalam hal pelaksanaan surveilans. sterilisasi dan sanitasi Rumah
Sakit.
2. Memimpin rapat atau pertemuan.
3. Memberi laporan dan masukan mengenai masalah dalam
pelaksanaan Pengendalian Infeksi Nosokomial kepada Sub Komite
Pengendalian Infeksi Nosokomial.
4. Mendelegasikan wewenang kepada Wakil Ketua Tim Pengendalian
Infeksi Nosokomial bila berhalangan melaksanakan tugas.

PERSYARATAN 1. Pendidikan DIII / S1.

PEGAWAI 2. Mengikuti pelatihan CSSD.

TANGGUNG Terwujudnya upaya Pengendalian Infeksi Nosokomial.

JAWAB
 ANGGOTA SUB KOMITE PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

NAMA JABATAN Anggota Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial.

TUGAS POKOK Melaksanakan kegiatan Pengendalian Infeksi Nosokomial.

WEWENANG 1. Meminta petunjuk kepada Ketua Sub Komite.

2. Meminta saran dan pertimbangan dari Ketua Sub Komite.
1. Memberikan laporan dan pencatatan kepada Ketua Sub Komite.

URAIAN TUGAS 1. Membantu tugas Ketua Sub Komite Pengendalian Infeksi

Nosokomial.
2. Melaksanakan tugas lainnya yang terkait dengan Sub Komite
Pengendalian Infeksi Nosokomial.
3. Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan yang terkait dengan
Sub Komite Pengendalian Infeksi Nosokomial.

PERSYARATAN 1. Pendidikan D III / S1.

PEGAWAI 2. Berpengalaman dalam hal Pengendalian Infeksi Nosokomial di
lapangan.

TANGGUNG 2. Terwujudnya upaya Pengendalian Infeksi Nosokomial.

JAWAB 3. Bertanggung jawab kepada Ketua Sub Komite.
 PENGATURAN TENTANG PENGGUNAAN
ANTIOBIOTIKA
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Pemberian antibiotika yang tepat sehingga dapat mencegah dan

mengurangi kejadian resistensi
TUJUAN 1. Untuk mengurangi kejadian infeksi, khususnya infeksi luka, setelah
pembedahan tertentu
2. Untuk mendapatkan dosis yang tepat dalam pemberian antibiotika,
agar terhindar dari resiko reaksi alergi dan toksin, munculnya bakteri
resisten.
KEBIJAKAN Penggunaan antibiotika secara rasional bersarkan identifikasi adanya
infeksi., letak infeksi, identifikasi kuman dan kepekaannya terhadap
antibiotika atau dugaan kuman penyebab bila hasil kultur belum ada,
pemilihan dan dosis antibiotika yang sesuai
PROSEDUR 1. Pemberian antiobiotika harus berdasarkan diagnosis klinis dan sesuai
dengan jenis mikroorganisme yang menyebabkan infeksi
2. Sebelum memberikan antibiotika, harus dilakukan pengambilan
spesimen darah untuk pemeriksaan baktriologi. Hal ini dilakukan
untuk mengkonfirmasi ketepatan terapi
3. Pemilihan antibiotika berdasarkan patogenesis penyakit, pola
sensitivitas kuman, toleransi pasien dan cost effectiveness
4. Dokter yang bertugas di ICU harus mendapat informasi mutakhir
mengenai prevalensi dan pola resistensi kuman di unitnya
5. Gunakan antibiotika yang dengan spektrum sempit bila jenis kuman
sudah diketahui
6. Hindari penggunaan antibiotika kombinasi kecuali dianggap perlu
7. Antibiotiknya harus dihentikan bila infeksi telah teratasi
8. Gunakan dosis yang tepat. Dosis rendah mungkin tidak akan efektif
mengatasi infeksi dan cenderung akan menyebabkan resistensi.
Tetapi penggunaan dosis terlalu tinggi akan meningkatkan
kemungkinan terjadinya efek samping
9. Penggunaan antibiotik harus dihentikan bila infeksi telah teratasi
10. Bila dalam waktu 3 hari penggunaan antiobiotik tersebut tidak
menunjukkan perbaikan klinis, maka evaluasi klinis ulang perlu
dilakukan dan dipertimbangkan pemilihan antiobiotik pengganti
UNIT 1. Unit Keperawatan Gawat Darurat,
TERKAIT 2. Bedah
3. Rawat Jalan
4. Rawat Inap
5. Perinatologi
6. ICU
7. VK
 STERILISASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN
Suatu tindakan untuk membunuh kuman patogen dan apatogen beserta
sporanya pada peralatan perawatan dan kedokteran dengan cara
merebus, stoom panas tinggi, atau menggunakan bahan kimia
TUJUAN 1. Mencegah terjadinya infeksi silang
2. Memelihara peralatan dalam keadaan siap pakai
KEBIJAKAN Peralatan yang dibungkus harus diberi label yang jelas dengan
mencantumkan: nama, jenis peralatan, tanggal dan jam disterilkan. Jika
peralatan yang baru disterilkan terbuka, maka harus disterilkan kembali
PROSEDUR Jenis Peralatan yang dapat disterilkan:
1. Peralatan yang terbuat dari logam (pinset, gunting, dll)
2. Peralatan yang tebuat dari kaca (tabung kimia, dll)
3. Peralatan yang terbuat dari karet (kateter, sarung tangan, dll)
4. Peralatan yang terbuat dari ebonite (kanule rectum, canule
trachea, dll)
5. Peralatan yang terbuat dari email (Baskom, dll)
6. Peralatan yang terbuat dari porselen (cangkir, piring, dll)

Pelaksanaan:
1. Sterilisasi dengan cara rebus :
Mensterilkan peralatan dengan merebusnya di dalam air sampai
mendidih (100º C) dan ditunggu antara 15 sampai 30 menit.
Misalnya alat dari logam, kaca, dan karet.
Langkah-langkah:
a. Yakinkan sterilisator dalam keadaan siap pakai
b. Masukkan alat yang sudah dicuci bersih ke dalam
sterilisator
c. Isi air hingga alat terendam
d. Tutup sterilisator dengan rapat
e. Atur waktu selama 30 menit
f. Tekan tombol on pada sterilisator
g. Setelah 30 menit, alat dapat diangkat
h. Matikan dengan menekan tombol off dan lepaskan stop
kontak
2. Sterilisasi dengan cara stoom (uap) :
Mensterilkan peralatan dengan uap panas dengan autoclave
dengan waktu, suhu dan tekanan tertentu. Misalnya alat tenun,
obat-obatan, dll
 STERILISASI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIOANAL
PROSEDUR

3. Sterilisasi dengan cara stoom (uap) :

Mensterilkan peralatan dengan uap panas dengan autoclave
dengan waktu, suhu dan tekanan tertentu. Misalnya alat tenun,
obat-obatan, dll
4. Sterilisasi dengan cara panas kering :
Mensterilkan peralatan dalam oven dengan panas tinggi.
Misalnya peralatan logam yang tajam, peralatan dari kaca dan
obat tertentu
5. Sterilisasi dengan cara bahan kimia (alcohol, sublimat, uap
formalin untuk peralatan yang cepat rusak bila terkena panas:
sarung tangan, kateter)
1. Unit Keperawatan
2. Gawat Darurat,
3. Bedah,
UNIT 4. Rawat Jalan,
TERKAIT 5. Rawat Inap,
6. Perinatologi,
7. ICU dan
8. VK
 MENYAPU LANTAI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Membersihkan lantai dari kotoran dan debu

TUJUAN 1. Supaya lantai tetap bersih.
2. Mencegah penularan.
3. Menjadikan suasana nyaman.
KEBIJAKAN Lingkungan Rumah Sakit harus selalu dalam keadaan bersih

PROSEDUR Persediaan alat-alat :

1. Sapu
2. Baskom berisi air
3. Serok

Cara bekerja :
1. Lantai dipercik dahulu dengan air, jangan terlalu basah
supaya debu jangan berterbangan.
2. Kemudian disapu dari arah sudut menuju keluar.
3. Kotoran dikumpulkan dekat pintu lalu diserok kernudian
dibuang ke tempat sampah.
4. Bila ada kotoran kulit pisang, kulit jeruk langsung masukan
ke dalam kantong plastik sampah non medis-

UNIT TERKAIT Seluruh ruangan di RS.

 PENGELOLAAN PEMBUANGAN SAMPAH
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN 1. Pengelolaan pembuangan sampah adalah suatu kegiatan yang

dilakukan dalam rangka pencegahan timbulnya infeksi
nosokomial yang diakibatkan oleh pembuangan sampah yang
tidak teratur dimana dalam kegiatan ini, sampah yang akan
dibuang melewati tahap pemisahan / penggolongan sampai
menjadi sampah medis dan non medis, penempatan dan
pengiriman sampah.
2. Sampah Medis adalah segala macam bentuk pembuangan /
sampah, baik organik maupun non organik yang merupakan
sisa-sisa pembuangan dari tindakan operasi yang telah
dilakukan, contohnya: jaringan, kassa, dan lain-lain.
3. Sampah Non Medis adalah segala macam bentuk pembuangan
rumah tangga, contoh : plastik, kertas, sisa-sisa makanan.
TUJUAN Sebagai acuan atau pedoman dalam pengelolaan sampah medis
dan non medis dalam rangka pengendalian infeksi nosokomial di
ruang bedah.
KEBIJAKAN Kepala Rumah Sakit menetapkan kebijakan/prosedur yang disusun
bersama bagian Instalasi Rumah Tangga (IRT).
PROSEDUR 1. Sampah yang akan dibuang, terlebih dahulu diseleksi dan
dipisahkan menurut golongan sampah medis atau non medis.
2. Sampah medis ditempatkan pada plastik yang berwarna merah
dan sampah non medis ditempatkan pada plastik yang
berwarna hitam.
3. Prosedur tetap tersebut ditetapkan oleh Kepala Ruangan,
diketahui dan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab
oleh seluruh anggota yang terlibat.
UNIT TERKAIT - Instalasi Rumah Tangga
- K3
DOKUMEN TERKAIT 1. Prosedur tetap Pembuangan sampah.
2. Prosedur tetap penggunaan Incinerator di RS.
 MENGEPEL LANTAI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Membersihkan lantai dengan larutan pembersih dan kain

TUJUAN - Untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial.

- Untuk menjaga kebersihan dan keselamatan kerja.
KEBIJAKAN Menciptakan suasana kerja yang optimal, bersih dan nyaman

PROSEDUR 1.Persiapan Alat.

- Air bersih.
- Sabun dalam
tempatnya.
2. Pelaksanaan
- Petugas melepaskan semua perhiasan dan jam tangan.
- Petugas memakai sabun secukupnya dan gosokkan kedua
telapak tangan.
- Petugas menggosokkan satu telapak tangan ke pungguna tangan
yang lain (bergantian kanan dan kiri).
- Gosokkan telapak tangan lagi, tetapi dengan saling silang
- Gosokkan punggung jari-jari pada telapak tangan yang lain
(bergantian kanan - kiri).
- Gosokkan ujung jari-jari pada telapak tangan (bergantinnya
(bergantian k.anan - kiri ).
- Genggam dan putar-putar ibu jari di dalam tangan lainnya
(bergantian kanan - kiri)
- Putarkan telapak tangan ke punggung tangan yang lain
(bergantian kanan - kiri }.
- Mencuci tangan dilakukan selama 3 menit.
- Petugas mengeringkan tangan dengan lap tangan (handuk
tangan)
UNIT TERKAIT Seluruh karyawan
 MEMPERSIAPKAN LARUTAN DESINFEKTAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Upaya menyiapkan larutan desinfektan sesuai ketentuan

TUJUAN Menyiapkan larutan desinfektan yang dapat digunakan secara tepat
guna dan aman serta dalam keadaan siap pakai
KEBIJAKAN Menekan angka infeksi nosokomial
PROSEDUR 1. Cara Membuat Larutan Sabun
a. Persiapan Alat :
- Sabun padat, sabun cream, atau sabun cair
- Gelas Ukur
- Timbangan (bila ada)
- Pisau atau sendok makan
- Alat pengocok
- Air panas atau penghangat pada tempatnya
- Ember/ baskom
b. Pelaksanaan:
- Membuat Larutan dari Sabun Padat atau Cream:
Sabun padat sekurang-kurangnya empat gram dimasukkan ke
dalam ember berisi satu liter air panas atau hangat, lalu
diaduk sampai larut
- Membuat Larutan dari Sabun Cair
Tiga cc sabun cair dicampurkan ke dalam ember berisi satu
liter air hangat, kemudian diaduk sampai rata
c. Penggunaan
Untuk mencuci tangan, dan mencuci peralatan (alat tenun,
logam kaca, karet, plastik, kayu bercat dan berlapis formika)

2. Cara Membuat Larutan Lysol

a. Persiapan Alat :
- Larutan Lysol
- Gelas Ukur
- Ember berisi air
- Ember atau baskom

b. Pelaksanaan:
Membuat larutan Lysol 0,5 %:
- 5 cc Lysol dicampurkan ke dalam satu liter air

c. Pelaksanaan:
Membuat larutan Lysol Lysol 2 % atau 3%
- 20 cc atau 30 cc Lysol dicampurkan ke dalam satu liter air
 MEMPERSIAPKAN LARUTAN DESINFEKTAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

d. Kegunaan:
a. Lysol 0,5 % : Untuk mencuci tangan
b. Lysol 1 % : Untuk desinfeksi peralatan perawatan
c. Lysol 2 %- 3 % : Untuk merendam peralatan yang digunakan
pasien berpenyakit menular

3. Cara Membuat Larutan Savlon

a. Persiapan:
- Savlon
- Gelas Ukur
- Ember atau baskom berisi air secukupnya
b. Pelaksanaan:
- Membuat larutan savlon 0,5 %
- 5 cc Savlon dicampurkan ke dalam satu liter air
- Membuat Larutan Savlon 1 %
- 10 cc Savlon dicampurkan ke dalam satu liter air
c. Kegunaan:
- Savlon 0,5 %: Untuk mencuci tangan
- Savlon 1 % : Untuk merendam peralatan perawatan atau
kedokteran
UNIT TERKAIT 1. Unit Keperawatan Darurat
2. Bedah
3. Rawat Jalan
4. Rawat Inap
5. Perinatogi
6. ICU
7. VK
 MEMBERSIHKAN KERETA DORONG
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Adalah proses kegiatan / cara-cara mernbersihkan kerera dorong.

TUJUAN Untuk menghilangkan noda supaya bersih dan terhindar dari Infeksi
Nosokomial

KEBIJAKAN 1. Kereta dorong harus selalu dalam keadaan bersih dan bebas dari
kotoran (noda).
2. Dibersihkan setiap hari apabila kereta dorong kotor
PROSEDUR Persiapan alat lap, Bahan sabun cream, ember, sikat
1. Bersihkan kereta dorong dari noda dengan menggunakan air,
sabundan sikat.
2. Ber sihkan kereta dorong dad busa sabun sampai bersih dengan
menggunakan air.
3. Lap kereta dorong yang sudah bersih sampai kering.
4. Petugas menyimpan alat-alat pada tempatnya

UNIT TERKAIT Laundry

 PEMAKAIAN MASKER

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Suatu alat yang digunakan untuk menutup hidung dan mulut untuk
menghindari infeksi silang.
TUJUAN 1. Untuk mencegah penularan mikroorganisme dan zat kimia
lainnya dari saluran pernafasan
2. Untuk mencegah penularan mikroorganisme dari saluran
pencernaan tim bedah terhadap luka bedah yang masih
terbuka selama pelaksanaan pembedahan.

PROSEDUR 1. Tim bedah mencuci tangan dan mengambil maskes dari

tempatnya, jika memungkinkan, gunakan masker yang efisien.
2. Tidak memegang masker sebelum dipakai, dan harus bersih.
3. Letakan masker menutup mulut dan hidung.
4. Mengikatkan tali bagian atas dibelakang kepala, dan tali
melewati sebelah atas telinga.
5. Mengikat tali bagian bawah dibelakang kepala pada garis leher.
6. Tidak membuka masker dari hidung dan mulut serta
membiarkannya menggantung di leher.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Bedah
2. Bagian Umum
 PEMBERSIHAN LANTAI RUANG CUCI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Adalah menerangkan tentang ketentuan pembersihan lantai ruang cuci

TUJUAN - Untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial.
- Untuk menjaga kebersihan dan keselamatan kerja.
KEBIJAKAN 1. Lantai ruang cuci harus dibersihkan secara rutin
2. Peralatan kebersihan siap pakai
3. Pelaksanaan pembersihan lantai ruang cuci dilaksanakan
oleh petugas kebersihan Rumah Sakit.
4. Petugas kebersihan ruang cuci harus mematuhi peraturan dan
jadwal yang ada di Rumah Sakit
UNIT TERKAIT 1. Unit K3
 LIMBAH KHUSUS PADAT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Limbah padat yaitu limbah yang berasal dari bahan reagent, alat suntik,
kapas, bekuan darah, jaringan PA, wadah jaringan PA, sarung tangan
dan semua spesimen (feces, sputum).
TUJUAN - Untuk mencegah terjadinya infeksi nasokomial.
- Untuk menjaga kebersihan dan keselamatan kerja.
KEBIJAKAN
Menciptakan suasana kerja yang optimal, bersih dan nyaman
PROSEDUR 1. Petugas dengan menggunakan sarung tangan dan masker
menampung limbah padat pada tempat wadah khusus yang dilapisi
oleh plastik hitam.
2. Bekuan darah dimasukkan pada tempat khusus, lalu diberi larutan
klorin 0,5% dan ditutup rapat.
3. Khusus jarum suntik dibuang pada tempat khusus yang telah
disediakan.
4. Petugas dengan memakai sarung tangan membawa limbah padat
tersebut ke tempat pembakaran.
UNIT TERKAIT Unit K3
 PEMBUANGAN LIMBAH UMUM
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Limbah umum adalah limbah yang berasal dari sampah umum, misalnya
plastik, kertas, tisu dan lain-lain.
TUJUAN - Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial.
- Untuk menjaga kebersihan dan keselamatan kerja.
KEBIJAKAN Menciptkan suasana kerja yang optimal, bersih dan nyaman
PROSEDUR 1. Petugas menampung limbah pada tempat sampah khusus yang
dilapisi plastik berwarna kuning.
2. Kemudian kantong plastik yang berisi limbah umum tersebut dilihat
setiap 2 hari sekali.
3. Petugas memakai sarung tangan dan masker membawa limbah
umum tersebut ke tempat pembakaran (incenerator) untuk dibakar.

UNIT TERKAIT Unit K3

 KETENTUAN PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIOAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Limbah adalah bahan yang sudah tidak berguna dan harus dibuang.

TUJUAN Limbah adalah bahan yang sudah tidak berguna dan harus dibuang.

KEBIJAKAN Tempat unit kerja yang mengahasilkan limbah

PROSEDUR 1. Jenis Limbah:

1.1. Berdasarkan kepadatan.
- Limbah Padat adalah bahan / barang buangan baik medis
maupun nonmedis akibat kebutuhan pelayanan Rumah
Sakit.
- Limbah cair adalah cairan yang mengandung bahan kimia,
bahan infeksius dan radioaktif.
- Limbah gas adalah bahan buangan sebagai akibat proses
kimiawi.
1.2. Bahan Berdasarkan kandungan.
- Limbah infeksius.
- Limbah tidak infeksius.
- Limbah khusus.

2. Yang termasuk limbah infeksius:

2.1. Darah manusia dan produk dari darah.
2.2. Kultur, pembiakan dan pembenihan dari bahan infeksius.
2.3. Limbah dari Laboratorium Patologi.
2.4. Benda tajam yang terkontaminasi.
2.5. Limbah yang terkontaminasi pada perawatan pasien.
2.6. Bahan biologis.
2.7. Perawatan medis yang terkontaminasi misal jarum suntik,
semprit dan lain-lain.
2.8. Jaringan tubuh yang dipotong pada operasi, biopsi, tungkai yang
diamputasi dan cairan tubuh harus dibakar di incerenator atau
mempergunakan jasa kremasi atau penguburan.
2.9. Meminimalkan risiko tertusuk jarum yaitu dengan menggunakan
kontainer untuk mengeliminasi jarum yang tercecer dan dengan
incinerasi.
 KETENTUAN PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIOAL
PROSEDUR

3. Limbah Cair Rumah Sakit :

3.1. Limbah Cair Rumah Sakit adalah campuran dari cairan atau
limbah yang larut dalam air yang dikeluarkan dari Rumah Sakit
bersama dengan air tanah, air permukaan dan air hujan.
3.2. Dampak Limbah cair :
- Mengakumulasi dekomposisi dari zat organik dan
menimbulkan bau tak sedap.
- Mengandung kuman penyebab penyakit, mikroorganisme
yang terdapat dalam usus manusia.
- Mengandung nutrien yang dapat merangsang pertumbuhan
tanaman air dan dapat mengandung zat toksin.
3.3. Karakteristik limbah cair :
- Fisik : warna, bau, benda padat terlarut, temperatur.
- Kimiawi : organik, anorganik dan gas
- Biologis : hewan, tumbuh-tumbuhan, bakteri dan virus.
3.4. Pengukuran kandungan organik :
- BOD (Biochemical Oxygen Demand).
- COD (Chemical Oxygen Demand).
- TOC (Total Organik Carbon).
3.5. BOD adalah banyaknya oksigen yang diperlukan untuk
menguraikan bahan organik oleh bakteri pada suhu 20° C
selama 5 hari, digunakan untuk :
- Menetapkan perkiraan kualitas oksigen yang akan
diperlukan untuk menstabilkan bahan organik yang ada.
- Menetapkan ukuran fasilitas pengolahan limbah cair.
- Mengukur efisiensi dari proses pengolahan.
- Menetapkan pelaksanaan pembuangan limbah cair yang
diijinkan.
3.5. COD adalah banyaknya oksigen yang diperlukan untuk
menguraikan bahan organik secara kimiawi dalam mgr/liter,
digunakan untuk mengukur kandungan dari bahan organik
limbah cair.
 KETENTUAN PEMBUANGAN LIMBAH
RUMAH SAKIT
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIOAL
PROSEDUR

3.6. TOC dipergunakan untuk mengukur bahan organik yang

konsentrasinya kecil.
3.7. Pengolahan Limbah Cair :
- Secara fisik.
- Secara kimiawi.
- Secara Biologis : Aerobik (bahan organik diubah menjadi
senyawa baru yang tidak berbahaya) dan Anaerobik
(penguraian bahan organik oleh bakteri anaerob (tanpa
oksigen) menghasilkan gas CO2 dan methan.
4. Limbah padat
4.1. Adalah hasil buangan Rumah Sakit berupa benda padat lumpur
dan bubur yang berasal dari pengolahan.
4.2. Pengolahan limbah padat :
- Pemisahan disesuaikan dengan peralatan yang dipakai dan
mencegah kerusakan mesin.
- Pengomposan : diuraikan secara biokimia.
- Pembuangan : di laut dan didarat.
Pembakaran : dengan incerenator
UNIT TERKAIT Unit K3
DOKUMEN 1. Buku manual penggunaan peralatan / fasilitas limbah padat, cair dan
TERKAIT gas di RS.
2. Proses pembuangan limbah padat, cair dan gas di Rumah Sakit.
3. Prosedur Tetap Pengoperasian IPAL dan incinerator.
4. Prosedur Tetap Pemeliharaan IPAL dan Incinerator .
5. Jadual Pemeliharaan IPAL dan Incinerator.
6. Evaluasi IPAL dan Incinerator.
 PENANGANAN KHUSUS BAHAN INFEKSIUS
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Bahan infeksius adalah bahan bahan kimia yang mengandung

mikrorganisma hidup seperti bakteri, virus, riketsia,jamur atau sesuatu
rekombinan habitat atau mutan yang dapat menimbulkan penyakit pada
manusia dan trevran.Toksin yang tidak mengandung bahan infeksi tidak
termasuk batasan.
TUJUAN - Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial.
- Untuk menjaga kebersihan dan keselamatan kerja.
KEBIJAKAN Menciptkan suasana kerja yang optimal, bersih dan nyaman
PROSEDUR 1. Bahan-bahan pemeriksaan laboratorium semuanya dianggap
infeksius.
2. Petugas yang mengerjakan pemeriksaan harus memakai sarung
tangan dan jas laboratorium.
3. Seluruh petugas diharuskan melakukan indikasi cuci tangan yang
telah ditentukan.
4. Semua alat-alat pemeriksaan harus didekontaminasi setelah selesai
pemeriksaan.
5. Bila lantai atau alat yang kena percikan bahan infeksius harus disiram
dengan larutan klorin 0,5 % sebelum dibersihkan.
6. Setelah selesai pemeriksaan tempat dan bahan yang infeksius
didekontaminasi terlebih dahulu dengan larutan klorin 0.5 % untuk
selanjutnya dicuci, dibuang atau dibakar di incenerator.
UNIT TERKAIT Unit K3
DOKUMEN
TERKAIT Prosedur Penanganan Limbah
 PEMBUANGAN LIMBAH CAIR
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Limbah cair adalah limbah yang berasal dari sisa pelarut organik, sisa
spesimen (urine, darah dan cairan tubuh) dan air air bekas pencucian
alat.
TUJUAN - Untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial.
- Untuk mencegah kebersihan dan keselamatan kerja.
KEBIJAKAN
Meniciptakan suasana kerja yang optimal, bersih dan nyaman
PROSEDUR  Petugas dengan memakai sarung tangan dan masker mengumpulkan
limbah cair tersebut pada tempat khusus.
 Kemudian tempat tersebut diberi larutan 0,5% klorin dan direncam
selama 10 menit.
 Petugas membuang cairannya ke aliran lewat wastafel dan disiram
dengan larutan klorin 0,5% dan air.
 Lalu tempat tersebut diatas diambil dan direndam dengan elektron
untuk selanjutnya dicuci sesuai dengan SOP pencucian alat.
UNIT TERKAIT Unit K3
 PEMBUANGAN LIMBAH LABORATORIUM
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Limbah umum adalah limbah yang berasal dari sampah umum (domestik)
di laboratorium, misalnya plastik, kertas, tissue, dan lain-lain.

TUJUAN Memberikan pengertian, standar keselamatan, serta perlindungan

kepada tenaga kerja laboratorium, guna memelihara dan meningkatkan
derajat keselamatan dan keamanan.
KEBIJAKAN Menciptakan suasana kerja yang nyaman dan optimal serta terbebas dari
polutan.
PROSEDUR Langkah-langkah yang harus ditempuh:
1. Petugas menampung limbah pada tempat sampah khusus yang
dilapisi plastik berwarna putih.
2. Kantung plastik yang telah terisi penuh atau maksimum sudah 2 hari
lamanya, segera diikat.
3. Petugas pengangkut, dengan pakaian khusus dan sarung tangan
memasukan kantong-kantong plastik tadi kedalam tong pengangkut
yang tertutup rapat dan membawa langsung ke tempat pembakaran
(incinerator), selanjutnya sampah dibakar sesuai prosedur.
UNIT TERKAIT Unit K3
 PENDISTRIBUSIAN LINEN BERSIH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Yang dimaksud pendistribusian linen bersih ialah membagi atau

memberikan linen bersih siap pakai yang dilakukan oleh Laundry kepada
ruangan-ruangan pengguna.
TUJUAN Sebagai pedoman dalam rangka kegiatan pendistribusian linen bersih di
lingkungan RS. , agar dapat berjalan dengan lancar.
KEBIJAKAN 1. Penyediaan linen bersih sesuai kebutuhan.
2. Ada kereta khusus untuk distribusi linen bersih.
3. Ada pencatatan dan pelaporan distribusi linen bersih.
PROSEDUR 1. Petugas Laundry menyerahkan linen bersih yang akan dikirim ke
ruangan kepada bagian sesuai dengan jumlah linen kotor yang
diterima, selanjutnya dicatat dalam buku persediaan.
2. Petugas ruangan mengambil linen bersih ke ruangan, berdasarkan
order sesuai dengan linen kotor yang diserahkan sebelumnya.
3. Petugas memberikan linen bersih kepada petugas ruangan sesuai
dengan order.
4. Dilakukan pencatatan serah terima barang pada buku distribusi dan
ditanda tangani oleh penerima linen bersih.
5. Waktu distribusi linen ialah pukul 08.00 s.d. 12.00 wib.
UNIT 1. Bagian Pencucian/Laundry.
TERKAIT 2. Bagian Sterilisasi.
3. Ruangan-ruangan pengguna.
 PENGAMBILAN LINEN KOTOR
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERSIOANAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Yang dimaksud pengambilan linen kotor di RS. ialah seluruh kegiatan
mengumpulkan linen-linen kotor dari ruangan tindakan maupun
ruangan perawatan, menampung, mencatat, dan membawa ke ruang
pencucian/laundry.
TUJUAN Memberikan pengertian, perlindungan, standar keselamatan dan
kesehatan kepada tenaga kerja di Ruangan Pencucian/Laundry, guna
memelihara dan meningkatkan derajat keselamatan dan keamanan,
serta mencegah terjadinya kecelakaan disaat melaksanakan pekerjaan.
KEBIJAKAN Linen kotor harus segera dicuci.
PROSEDUR 1. Kereta Dorong Khusus Linen kotor (tertutup) yang kosong ke
ruangan-ruangan. Petugas Pencucian mengenakan alat-alat
pelindung diri.
2. Linen Kotor Infeksius dan Non Infeksisus sudah dipisahkan oleh
petugas ruangan..
3. Masukan linen kotor tersebut sesuai kelompoknya masing-masing
pada penampung linen kotor di roda dorong sambil dihitung dan
disaksikan oleh petugas ruangan.
4. Tutup kembali rapat-rapat tempat penampung linen kotor.
5. Linen kotor yang sudah diambil dicatat oleh petugas pencucian/
Laundry dalam buku Pencucian Linen Kotor, dan apabila jumlahnya
sudah sesuai, ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
6. Penempatan sementara linen kotor di ruangan-ruangan dan route
perjalanan kereta dorong diatur tetap dan sependek mungkin
jaraknya dengan ruang pencucian.
7. Petugas dilarang makan atau merokok waktu bekerja.
8. Pengambilan linen kotor antara Pkl. 07.00 s.d. 08.00 wib.
UNIT 1. Bagian Pencucian/Laundry.
TERKAIT 2. Ruangan-ruangan Rawat Inap.
3. Ruangan-ruangan tindakan.
 PEMELIHARAAN AC
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Adalah upaya perawatan pada mesin pendingin.

TUJUAN 1. Agar AC berfungsi dengan baik.
2. Agar AC terpelihara atau terawat dengan baik.
KEBIJAKAN Mesin pendingin udara harus diperiksa secara teratur agar bersih dari
debu, jamur dan bakteri.
PROSEDUR 1. Sebelum membersihkan, pastikan untuk mematikan AC dan
memutuskan breaker / pemutus arus.
2. Membersihkan penyaring udara.
- Buka panel depan.
- Pegang panel dengan menahannya pada kedua tab di ujung kiri
dan kanan, lalu angkat ke atas hingga terdengar suara klik.
- Keluarkan penyaring udara.
- Dorong tab pada bagian tengah setiap penyaring udara sedikit ke
atas lalu tarik ke bawah untuk mengeluarkannya.
3. Lepaskan saringan pembersih udara dan cuci dengan air atau
dengan vacum cleaner, jika debu susah dikeluarkan, cuci dengan
deterjen lembut dan air hangat. Jemur di tempat yang teduh.
4. Pasang kembali saringan pembersih udara dan penyaring udara
seperti semula lalu tutup panel depan.
UNIT
Seluruh Unit
TERKAIT
 PEMERIKSAAN MESIN PENDINGIN
No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :

Direktur RS.
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

PENGERTIAN Adalah tindakan pemeriksaan mesin pendingin dari kotoran, debu, jamur,
dan bakteri.
TUJUAN - Agar mesin pendingin berfungsi dengan baik.
- Upaya pencegahan dalam Pengendalian Infeksi Nosokomial.

KEBIJAKAN 1. Mesin pendingin harus diperiksa secara teratur.

2. Mesin pendingin harus diperiksa sesuai jadwal.
3. Mesin pendingin harus bersih dari jamur dan bakteri yang dibuktikan
dengan pemeriksaan laboratorium.
4. Mesin pendingin harus berada di ruangan yang ventilasinya baik.
5. Mesin pendingin harus berada di ruang bebas asap rokok.
UNIT  Bersalin.
TERKAIT  ICU.
 OK
 Radiologi.