CHECK LIST POKJA PROGRAM NASIONAL (PN)

STAN SNARS R D W O
DARD
PN 1 ElemenPenilaian PN 1  SK DirekturRumahtentangPembentukan Tim PONEK
1. Ada regulasirumahsakittentangpelaksanaan PONEK  Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :
24 jam di rumahsakitdanadarencanakegiatan a. PelayananKesehatan Maternal danNeonatus
PONEK dalamperencanaanrumahsakit. (R) b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RumahSakit
2. Ada buktiketerlibatanpimpinanrumahsakit di c. RawatGabungIbudanBayi
dalammenyusunkegiatan PONEK. (D,W) d. InisiasiMenyusuiDinidan ASI Eksklusif
3. Ada e. PerawatanMetodeKanggurupada BBLR
buktiupayapeningkatankesiapanrumahsakitdalamm f. RumahSakitSayangIbuBayi
elaksanakanfungsipelayananobstetrikdanneonatust g. PelaksanaanRujukan
ermasukpelayanankegawatdaruratan (PONEK 24
Jam). (D,W) Program :
4. Ada buktipelaksanaanrujukandalamrangka PONEK  RencanaStrategi
(lihatjuga ARK.5). (D,W)  RencanaKerja&Anggaran
5. Ada buktipelaksanaansistem monitoring  Program Unit Kerjaterkait
danevaluasi program rumahsakitsayangibudanbayi  Pelatihan Tim PONEK
(RSSIB). (D,W)
6. Ada buktipelaporandananalisis yang meliputi 1 Dokumenimplementasi :
sampaidengan 4 di maksuddantujuan. (D,W) a. Laporankegiatan
b. Sertifikasipelatihan PONEK
c. MoURujukandengan RS Rujukan
Notulenrapat
PN ElemenPenilaian PN 1.1
1.1 1. Ada buktiterbentuknyatim PONEK dan program
kerjanya. (R)
2. Ada buktipelatihanpelayanan PONEK. (D,W)
3. Ada buktipelaksanaan program tim PONEK. (D,W)
4. Tersediaruangpelayanan yang
memenuhipersyaratanuntuk PONEK. (D,O,W)
1.2 ElemenPenilaian PN 1.2
 1. Terlaksananyarawatgabung. (O,W)
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD
danmendorongpemberian ASI Ekslusif. (O,W)
3. Ada
buktipelaksanaanedukasidanperawatanmetodekang
guru (PMK) padabayiberatbadanlahirrendah (BBLR).
(D,O,W)
PN 2 ElemenPenilaian PN 2  SK DirekturRumahtentangPembentukan Tim
1. Adanyaregulasirumahsakitdandukunganpenuhmana HIV/AIDS
jemendalampelayananpenanggulangan HIV/AIDS.  Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :
(R) a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
2. Pimpinanrumahsakitberpartisipasidalammenyusunr denganfaktorrisiko IDU danpenunjang di
encanapelayananpenanggulangan HIV/AIDS. (D,W) RumahSakit
3. Pimpinanrumahsakitberpartisipasidalammenetapka b. PelaksanaanRujukan
nkeseluruhan
proses/mekanismedalampelayananpenanggulangan Program :
HIV/AIDS termasukpelaporannya. (D,W)  RencanaStrategi
4. Terbentukdanberfungsinya Tim HIV/AIDS  RencanaKerja&Anggaran
rumahsakit ( D,W )  Pelatihan Tim HIV AIDS
5. Terlaksananyapelatihanuntukmeningkatkankemamp  Pelatihan HIV AIDS pada unit kerjaterkait
uanteknis Tim
HIV/AIDS sesuaistandar. (D,W) Dokumenimplementasi :
6. Terlaksananyafungsirujukan HIV/AIDS a. Laporankegiatan
padarumahsakitsesuaidengan b. Sertifikasipelatihan HIV AIDS
kebijakan yang berlaku. (D) c. MoURujukandengan RS Rujukan
7. Terlaksananyapelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
denganfaktorrisiko
IDU, penunjangsesuaidengankebijakan. (D)
PN 3 ElemenPenilaian PN 3 Acuan:
1. Ada 
regulasirumahsakittentangpelaksanaanpenanggulan  SK DirekturRumahSakittentangPembentukan Tim
gan tuberculosis di DOTS TB
rumahsakitdanadarencanakegiatanpenanggulangan  Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :
tuberculosis denganstrategi DOTS a. Pelayanan TB denganStrategi DOTS
 dalamperencanaanrumahsakit. (R) b. PelaksanaanRujukan
2. Pimpinanrumahsakitberpartisipasidalammenetapka
nkeseluruhan proses/mekanismedalam program Program :
pelayanantuberkulosistermasuk  RencanaStrategi
pelaporannya. (D,W)  RencanaKerja&Anggaran
3. Ada  Pelatihan Tim DOTS
buktiupayapelaksanaanpromosikesehatantentangtu
berkulosis. (D,W) Dokumenimplementasi :
4. Ada a. Laporankegiatan
buktipelaksanaansurveilanstuberkulosisdanpelapor b. Sertifikasipelatihan DOTS
annya. (D,W) c. MoURujukandengan RS Rujukan
5. Ada
buktipelaksanaanupayapencegahantuberkulosismel
aluipemberiankekebalandenganvaksinasiatauobatp
encegahan. (D,W)
PN ElemenPenilaian PN 3.1
3.1 1. Ada buktiterbentuknyatim DOTS dan program
kerjanya. (R)
2. Ada
buktipelatihanpelayanandanupayapenanggulangant
uberkulosis. (D,W)
3. Ada buktipelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
4. Ada buktipelaksanaansistem monitoring
danevaluasi program
penanggulangantuberkulosis. (D,W)
5. Ada buktipelaporandananalisis yang meliputi a)
sampaidengan f) di maksud
dantujuan. (D,W)
PN ElemenPenilaian PN 3.2
3.2 1. Tersediaruangpelayananrawatjalan yang
memenuhipedomanpencegahan
danpengendalianinfeksituberkulosis. (O,W)
2. Bilarumahsakitmemberikanpelayananrawatinapbagi
pasientuberkulosis
 parudewasamakarumahsakitharusmemilikiruangra
watinap yang
memenuhipedomanpencegahandanpengendalianin
feksituberkulosis. (O,W)
3. Tersediaruangpengambilan specimen sputum yang
memenuhipedoman
pencegahandanpengendalianinfeksituberkulosis.
(O,W)
4. Tersediaruanglaboratorariumtuberkulosis yang
memenuhipedoman
pencegahandanpengendalianinfeksituberkulosis.
(O,W)
PN ElemenPenilaian PN 3.3
3.3 1. Rumahsakitmemilikipanduanpraktekklinistuberkulo
sis. (R)
2. Ada
buktikepatuhanstafmedisterhadappanduanpraktekk
linistuberkulosis.
(D,O,W)
3. Terlaksana proses
skriningpasientuberkulosissaatpendaftaran. (D,O,W)
4. Ada
buktistafmematuhipenggunaanalatpelindungdiri
(APD) saatkontak
denganpasienatau specimen. (O,W)
5. Ada
buktipengunjungmematuhipenggunaanalatpelindu
ngdiri (APD) saatkontakdenganpasien. (O,W)
PN 4 ElemenPenilaian PN 4
1. Ada regulasidan program
tentangpengendalianresistensiantimikroba di
rumahsakitsesuaiperaturanperundang-undangan.
(R)
2. Ada
 buktipimpinanrumahsakitterlibatdalammenyusun
program. (D,W)
3. Ada buktidukungananggaranoperasional,
kesekretariatan,
saranaprasaranauntukmenunjangkegiatanfungsi,
dantugasorganisasi PPRA. (D,O,W)
4. Ada
buktipelaksanaanpengendalianpenggunaanantibioti
kterapidanprofilaksispembedahanpadaseluruh
proses asuhanpasien. (D,O,W)
5. Direkturmelaporkankegiatan PPRA
secaraberkalakepada KPRA. (D,W)
PN ElemenPenilaian PN 4.1
4.1 1. Ada organisasi yang
mengelolakegiatanpengendalianresistensiantimikro
ba
danmelaksanakan program
pengendalianresistensiantimikrobarumahsakit
meliputi a) sampaidengan d) di maksuddantujuan.
(R)
2. Ada buktikegiatanorganisasi yang meliputi a)
sampaidengan d) di maksud
dantujuan. (D,W)
3. Ada penetapanindikatormutu yang meliputi a)
sampaidengan e) di maksud
dantujuan. (D,W)
4. Ada monitoring danevaluasiterhadap program
pengendalianresistensi
antimikroba yang
mengacupadaindikatorpengendalianresistensiantim
ikroba (D,W)
5. Ada buktipelaporankegiatan PPRA
secaraberkaladanmeliputibutir a) sampaidengan e)
di maksuddantujuan. (D,W)
PN 5 ElemenPenilaian PN 5
1. Ada
regulasitentangpenyelenggaraanpelayanangeriatri
di rumahsakitsesuai
dengantingkatjenislayanan. (R)
2. Terbentukdanberfungsinyatimterpadugeriatrisesuai
tingkatjenislayanan.
(R,D,W)
3. Terlaksananya proses
pemantauandanevaluasikegiatan. (D,O,W)
4. Ada pelaporanpenyelenggaraanpelayanangeriatri di
rumahsakit. (D,W)
PN ElemenPenilaian PN 5.1
5.1 1. Ada
regulasitentangedukasisebagaibagiandariPelayanan
KesehatanWarga
Lanjutusia di MasyarakatBerbasisRumahSakit
(Hospital Based Community
Geriatric Service). (R)
2. Ada program PPRS
terkaitPelayananKesehatanWargaLanjutusia di
MasyarakatBerbasisRumahSakit (Hospital Based
Community Geriatric
Service). (D,W)
3. Ada leaflet ataualatbantukegiatan (brosur, leaflet
dll). (D,W)
4. Ada buktipelaksanaankegiatan. (D,O,W)
5. Ada evaluasidanlaporankegiatanpelayanan. (D,W)