PROGRAM KERJA

KOMITE PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

RS BAPTIS BATU
TAHUN 2022

RS BAPTIS BATU
JL.RAYA PANGLIMA SUDIRMAN NO. 33
TLEKUNG – JUNREJO – BATU
1. PENDAHULUAN.
Upaya Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dalam rangka mewujudkan patient
safety yang pada akhirnya juga akan berdampak pada efisiensi pada manajemen fasilitas pelayanan
kesehatan dan peningkatan kualitas pelayanan. Tujuan dari pelaksanaan program KPPIRS adalah untuk
meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumber daya
manusia kesehatan, pasien dan masyarakat dari penyakit infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Program PPI meliputi kewaspadaan isolasi, penerapan PPI terkait pelayanan kesehatan (Health Care
Associated Infections/HAIs) berupa langkah yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya HAIs
(bundles), surveilans HAIs, pendidikan dan pelatihan serta penggunaan anti mikroba yang bijak. Disamping
itu, dilakukan monitoring melalui Infection Control Risk Assesment (ICRA), audit dan monitoring lainya
secara berkala.
Seluruh program PPI tersebut bertujuan meningkatkan mutu pelayanan di RS dalam rangka mewujudkan
visi dari RS. Baptis Batu yaitu “Rumah Sakit Kristiani yang menjadi pilihan utama masyarakat Kota Batu dan
sekitarnya karena Pelayanan Kesehatan yang berpusat pada pasien dengan mengutamakan Mutu dan
Keselamatan Pasien”.

2. LATAR BELAKANG.
Berdasarkan hasil kinerja KPPIRS periode Januari s.d
mutu KPPIRS :
No Keterangan
Kewaspadaan Isolasi
a. Kepatuhan cuci tangan
b. Kepatuhan pemakaian APD
c. Kepatuhan pengelolaan
infeksius
d. Pengelolaan sterilisasi
1. e. Pengelolaan linen
f. Penempatan pasien
g. Penyuntikan yang aman
h. Praktek lumbal punksi
i. Kesehatan pegawai
Surveilen HAIs
a. Kejadian IDO
2. b. Kejadian IADP
c. Kejadian UTI
d. Kejadian VAP
Pencegahan infeksi
a. Audit bundle IDO
3. b. Audit bundle IADP
c. Audit bundle UTI
d. Audit bundle VAP
5. Pendidikan & pelatihan
Mengacu pada hasil evaluasi kinerja diatas, maka Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS.Baptis
Batu menyusun program Kerja untuk tahun 2022.
Oktober 2022 berikut ini adalah pencapaian indikator
Pencapaian
Kepatuhan cuci tangan 92,64%.
Kepatuhan pemakaian APD 95 - 100%.
limbah Pengelolaan limbah infeksius di unit kerja 94,80%.
Hasil audit pengelolaan sterilisasi >94,67%.
Hasil audit pengelolaan linen >83,67%.
Penempatan pasien menular melalui kontak,
droplet, airborne dan imunocompromised sudah
sesuai regulasi yang ditetapkan
Hasil audit 84,26%
Hasil audit 100% terlaksana
Tidak ada kejadian NSI tahun 2021
0,30%
00/00
00/00
00/00
92,36%
100%
91,27%
100%
Pola kuman sudah
3. terssedia
Belum terlaksana sesuai jadwal

4. TUJUAN UMUM & KHUSUS.

4.1. TUJUAN UMUM.
Meningkatkan mutu pelayanan di RS. Baptis Batu
4.2. TUJUAN KHUSUS.
a. Mengetahui angka kejadian HAIs di RSBB
b. Mengetahui kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan HAIs di RSBB
c. Mencegah penyebaran kuman (koordinasi PPRA)
d. Mencegah KLB

7
 5. KEGIATAN POKOK
5.1. PERSPEKTIF KEUANGAN.
STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

1 Perspektif Keuangan
2 Perspektif Pelanggan
Perspektif Proses
3 140,336,832
Bisnis Internal
Perspektif
4 Pembelajaran 2,000,000
Pertumbuhan
SUB TOTAL 142,336,832

5.2. PERSPEKTIF PELANGGAN.

STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

1.
SUB TOTAL 0

5.3. PERSPEKTIF PROSES BISNIS INTERNAL.

STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

a. Pelatihan cuci Mar 2022

tangan (klinis,
non klinis)
b. Audit
pengetahuan cuci
Kepatuhan tangan
cuci tangan c. Monitoring 0
≥85% penyediaan
fasilitas cuci
tangan
d. Monitoring
kepatuhan cuci
tangan
a. Pelatihan Jan-Des
Pelaksanaan
1. pemakaian APD 2022
kewaspadaan standar
Kepatuhan b. Monitoring 0
pemakaian penyediaan APD
APD ≥90% c. Monitoring
kepatuhan
pemakaian APD
a. Revisi identitas Jan –Des
Kepatuhan tempat sampah 2022
pengelolaan b. Monitoring 0
limbah kepatuhan
infeksius pengelolaan
≥90% limbah infeksius,
benda tajam
Kepatuhan Monitoring kepatuhan
Jan –Des 2022 0
pengelolaan pengelolaan makanan

8
 STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

makanan
≥90%
Kepatuhan
Monitoring kepatuhan
pengelolaan Jan-des 2022 0
pengelolaan linen
linen ≥90%
a. Pelatihan Mar 2022
Kepatuhan
pengelolaan
pengelolaan
pasien infeksius
pasien
b. Monitoring 0
infeksius
kepatuhan
(penempatan
pengelolaan
pasien) ≥90%
pasien infeksius
a. Pelatihan Okt 2022
Pencegahan
infeksi pada
pasien dengan
pemasangan alat
invasive :
 Pencampuran
Kepatuhan obat
pelaksanaan  Pemberian obat
penyuntikan suntik Pemberian 0
yang aman terapi cairan
≥90%  Infeksi Luka Infus
Seluruh tenaga
keperawatan
b. Monitoring
kepatuhan
pelaksanaan
penyuntikan yang
aman
a. Pelatihan Mei 2022
Pengelolaan
Kepatuhan lingkungan RS
pengelolaan (CS)
0
lingkungan b. Monitoring
≥90% kepatuhan
pengelolaan
lingkungan
Kepatuhan
lpraktek Monitoring kepatuhan
Jan-Des 2022 0
lumbal punksi praktek lumbal punksi
≥90%
Pengelolaan
NSI/Paparan
Monitoring kepatuhan
cairan tubuh 0
praktek lumbal punksi
sesuai regulasi
100%
a. Pelatihan PPI Nov 2022
dalam
pemulasaraan
Pengelolaan
jenasah
pemulasaraan 0
b. Monitoring
jensah ≥90%
kepatuhan
pemulasaraan
jenasah
Insident IDO a. Pengisian form
2. Surveilen pada operasi surveilen jan-Des 2022 0
bersih & b. Input data

9
 STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

bersih c. Rekapitulasi
terkontaminasi d. Tabulasi data
≤1,5% e. Analisis
Insident ISK f. Laporan &
pada rekomendasi
pemasangan
kateter urine
≤6.5/1000
Insident IAD
pemasangan
CVC
≤4.3/1000
Insident VAP
pada
pemasangan
ventilator
mekanik
≤13/1000
Kepatuhan
pelaksanaan
bundle IDO
≥95%
Kepatuhan a. Pengisian form
pelaksanaan surveilen
Bundle ISK b. Input data
≥95% c. Rekapitulasi
3. Bundle prevention Jan-Des 2022 0
d. Tabulasi data
Bundle e. Analisis
prevention f. Laporan &
IAD ≥95% rekomendasi
Bundle
prevention
VAP ≥95%
Orientasi :
a. pegawai
baru
Koordinasi
100% Koordinasi dengan
dengan bagian 0
b. Orientasi SDM, Diklat.
Diklat
mahasisw
a praktek
100%
PPI dasar bagi
perawat baru
yang Koordinasi
Koordinasi dengan
memasuki dengan bagian 0
KomKep
masa kontrak Diklat
4. Pendidikan dan latihan
terlaksana
100%
a. Membuat materi Koodinasi
edukasi yang dengan humas
berhubungan sesuai jadwal
Pelaksanaan
dengan PPI PKRS PPI
PKRS PPI
b. Pelaksanaan
terlaksana
PKRS sss jadwal 0
100% sss
c. PKRS insidentil
jadwal tim
bila ada re-
PKRS
emerging disease
di masyarakat

10
 STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

d. Laporan
pelaksanaan
setiap bulan (dari
IPCLN)
Edukasi di a. Revisi materi Jan s.d des
pasien, tertulis 2022
penunggu & b. Pertemuan
pengunjung di dengan IPCLN
rawat inap, c. Tentukan sasaran
IGD, Rawat edukasi
Jalan : d. Pelaksanaan
a. cuci dengan
tangan dokumentasi
b. Pemakaia e. Laporan bulanan
n APD dari IPCLN 0
c. Pembuan
gan
limbah
infeksius
& non
infeksius
d. Pencegah
an IDO
e. Pencegah
an ISK
Masuk dalam
Pengelolaan anggaran
Program kesehatan Koordinasi dengan Insidentil Jan s.d
5. NSI & Paparan Program
pegawai SDM, K3RS Des 2022
cairan tubuh kesehatan
pegawai
Pelaksanaan
Antibiotik rasional pencegahan Koordinasi dengan Tim
6.
penyebaran PPRA
kuman MDRO
a. Menentukan
apakah sesuai
kriteria KLB
Penanganan
b. Laporan direktur Insidentil Jan s.d
7. Penatalaksanaan KLB KLB sss
c. Pembentukan tim Des 2022
prosedur
d. Penangan KLB
e. Evaluasi
f. Laporan
Anggaran kompensasi &
benefit :
90,126,852
a. Gaji
7,510,571
b. THR Sesuai penetapan dari Jan s.d Des
8. 18,969,438
c. Asuransi SDM 2022
3,974,400
d. Insentif
2,745,000
e. Uang makan
7,510,571
f. Bonus

Pemeliharaan dan Jan s.d Des 3,000,000

9. Koordinasi dengan BPS 2022
renovasi
Kegiatan operasional lain Jan s.d Des
a. Pengadaan ATK 2022 4,500,000
10. b. Pengadaan rumah Koordinasi dengan 500,000
tangga
c. Beban bengkel 1,500,000
SUB TOTAL 140,336,832

11
 5.4. PERSPEKTIF PEMBELAJARAN DAN PERTUMBUHAN.

STRATEGI
RINCIAN CARA JADWAL
NO SASARAN
KEGIATAN MELAKSANAKAN PELAKSANAAN ANGGARAN KET
KEGIATAN KEGIATAN

INTERNAL TRAINING
Pelatihan PPI dasar Offline
Perawat Maret 2022 Ikut diklat
EKSTERNAL TRAINING
Koordinasi dengan
1. PIT IPCN Sesuai jadwal 6,000,000
diklat
Koordinasi dengan
2. IPCN IPCN Sesuai jadwal 6,000,000
diklat
Koordinasi dengan
3. IPCN LANJUT IPCN Sesuai jadwal 6,000,000
diklat
SUB TOTAL 18,000,000

12
6. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Pakai narasi yang lama

CARA MELAKSANAKAN
WAKTU EVALUASI EVALUASI
NO RINCIAN KEGIATAN (Harian / Mingguan / Bulanan / SASARAN (Analisis harian / Mingguan / PIC
Semester / Tahunan) Bulanan / Semester /
Tahunan)
Observasi, dicatat dalam
Dokter, perawat, petugas gizi,
1. Monitoring kepatuhan cuci tangan Bulanan form monitoring, input data, IPCN, IPCLN
pastoral, pekarya, fisioterapis,
laporkan
2. Audit pengetahuan cuci tangan Bulanan Seluruh pegawai RSBB Kuesioner, tabulasi, laporkan IPCN
3. Audit fasilitas cuci tangan Bulanan Unit keperawatan RSBB Supervisi IPCN
4. Monitoring penyediaan APD Bulanan Unit keperawatan RSBB Supervisi IPCN
Dokter, keperawatan, perkarya,
5. Monitoring kepatuhan pemakaian APD Bulanan Observasi IPCN, IPCLN
fisioterapis
6. Monitoring pengelolaan limbah Bulanan Unit keperawatan RSBB Supervisi IPCN
7. Monitoring pengelolaan makanan Bulanan Inst. Gizi, dapur persiapan Supervisi IPCN
8. Monitoring pengelolaan linen Bulanan Laundri, IRNA Supervisi IPCN
Monitoring pengelolaan lingkungan
9. Bulanan IRNA, IRJ, IGD, IKO Supervisi IPCN
RS
Monitoring pengelolaan pasien
10. Bulanan IRNA Supervisi IPCN
infeksius
11. Monitoring kamar jenasah Bulanan Pemulasaraan kamar jenasah Supervisi IPCN
Monitoring pemberian suntikan yang
12. Bulanan IRNA, IGD, Poli Supervisi IPCN
aman
Monitoring kepatuhan bundle
13. Bulanan IRNA Supervisi IPCN
prevention
14. Laporan HAIs Bulanan IDO, ISK, VAP, IAD Surveilen IPCN
15. Edukasi pengunjung/pasien Bulanan Pasien IRNA, Isolasi, ICU Laporan bulanan IPCLN
Pelaksanaan Pelatihan PPI sesuai Bulanan Program Diklat PPI tahun 2022
16.
jadwal

7
7. PELAPORAN DAN PENCATATAN
Pencapaian indikator KPPIRS akan dilaporkan setiap bulan dengan format sebagai berikut :

NO INDIKATOR STANDAR JAN FEB MAR DST

1. Angka IDO ≤1,5%
2. Angka ISK ≤6.5/1000
3. Angka IAD ≤4.3/1000
4. Angka VAP ≤13/1000
5. Angka Kepatuhan cuci
≥85%
tangan
6. Angka Kepatuhan
≥90%
pemakaian APD ≥90%

Mengetahui, Batu, 2021

Direktur RS. Baptis Batu Ketua KPPIRS

(dr. Dolly Irbantoro,MMRS.) dr. Carolina Kuntardjo, Sp.B,FINACS,S.H,M.H

7
 LAMPIRAN 1

DAFTAR DAN KAMUS INDIKATOR MUTU KPPIRS

1. Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

1. Judul Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
2. Dasar Pemikiran 1. Standar Akreditasi Nasional
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. CDC NHSN, Maret 2011
4. Kamus Indikator Kinerja Rumah
Sakit dan Balai Kementerian
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
5. Permenkes no. 27 tahun 2017
3. Dimensi Mutu Menurunkan kejadian VAP pada pasien
yang terpasang alat ventilator mekanik
4. Tujuan Efektivitas dan keselamatan pasien
5. Definisi Operasional Definisi : Adalah infeksi saluran nafas
bawah yang mengenai parenkim baru
setelah pemakaian ventilator mekanik
> 48 jam, dan sebelumnya tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi saluran
nafas
6. Tipe Indikator  Input
 Output
 Proses
 Outcome
7. Satuan Pengukuran 0/00
8. Numerator Jumlah kejadian VAP
(pembilang)
9. Denumerator Jumlah hari terpasang ventilator pada
(Penyebut) pasien tidak mengalami pneumonia
sebelumnya
10. Target Pencapaian ≤5,8 0/00
11. Kriteria Kriteria Inklusi :
Ditemukan minimal dari tanda dan

8
 gejala klinis :
1. Demam (≥380C) tanpa ditemui
penyebab lain
2. Leukopenia (<4.000 WBC/mm3)
atau leukositosis (≥12.000
SDP/mm3)
Dan minimal disertai 2 dari tanda
berikut :
1. Timbulnya onset baru sputum
purulen atau perubahan sifat
sputum
2. Peningkatan Fraksi Inspirasi
Oksigen ≥ 0,2 dari F1O2
sebelumnya
3. Peningkatan PEEP setiap hari
sebesar ≥ 3cmH2O dari PEEP
sebelumnya selama 2 hari berturut-
turut

Kriteria Eksklusi :
Pasien dengan pneumonia sebelum
pemasangan ventilasi mekanik.
12. Formula Jumlah pasien yang terinfeksi
Ventilator Associated Infections (VAP)
/ Jumlah hari terpasang ventilator
pada pasien tidak mengalami
pneumonia sebelumnya X 1000
13. Metode √ Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data  wawancara √ observasi 
kuesioner √ telaah dokumen
14. Sumber Data Semua Pasien yang terpasang mesin
Ventilasi mekanik
15. Instrumen Formulir surveilen VAP
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Semua Pasien yang terpasang mesin

9
 Ventilasi mekanik
17. Cara Pengambilan Non probability Sampling
Sampel
18. Periode √ Harian  Mingguan √Bulanan
Pengumpulan Data  Triwulan  Semester  Tahunan
19. Penyajian Data  5 Mengapa √ Diagram Tulang Ikan
20. Periode Analisis dan  Bulanan √ Triwulan  Semester
Pelaporan Data  Tahunan
21. Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

2. ISK

1. Judul Infeksi Saluran Kencing

2. Dasar Pemikiran 1. Standar Akreditasi Nasional
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. CDC NHSN, Maret 2011
4. Kamus Indikator Kinerja Rumah
Sakit dan Balai Kementerian
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
5. Permenkes no. 27 tahun 2017
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Saluran
Kemih (ISK)
5. Definisi Operasional Definisi : Infeksi Saluran Kemih (ISK)
merupakan jenis infeksi yang terjadi
pada saluran kemih murni (uretra dan
permukaan kandung kemih) atau
melibatkan bagian yang lebih dalam
dari organ-organ pendukung saluran

10
 kemih 9ginjal, ueretr, kandung kemih,
uretra dan jaringan sekitar
retroperitoneal atau rongga perinefrik)
karena penggunaan kateter urine > 48
jam.
6. Tipe Indikator  Input
 Proses
 Output
 Outcome
7. Satuan Pengukuran Jumlah kejadian ISK pada
pemasangan kateter urin / Jumlah
lama hari pemakaian kateter urin
menetap X 1000
8. Numerator Jumlah kejadian ISK pada
(pembilang) pemasangan kateter urin
9. Denumerator Jumlah lama hari pemakaian kateter
(Penyebut) urin menetap
10. Target Pencapaian Semua pasien yang terpasang kateter
urine menetap ≥ 24 jam
11. Kriteria Kriteria Insklusi :
Ditemukan minimal dari tanda dan
gejal klinis :
1. Demam (> 380C)
2. Frekuensi
3. Disuria, atau
4. Nyeri suprapubik
Tanda dan gejala ISK anak ≤1 tahun :
1. Demam >380C rectal
2. Hipotermi <370C rectal
3. Apnea
4. Bradikardia
5. Letargia
6. Muntah-muntah
Tes Diagnostik

11
 1. Tes carik celup (dipstick) positif
untuk lekosit esterase dan/atau
nitrit.
2. Piuria (terdapat ± 10 lekosit per ml
atau terdapat 3 lekosit/LPB
(mikroskopis kekuatan
tinggi/1000X) dari urin tanpa
dilakukan sentrifugasi)
3. Ditemukan kuman dengan
pewarnaan gram dari urin yang
tidak disentrifugasi
4. Paling sedikit 2 kultur urin ulangan
didapatkan uropatogen yang sama
(bakteri gram negative atau S.
saprophyticus) dengan jumlah
koloni ≥102 koloni per ml dari urin
yang tidak dikemihkan
(kateter/aspirasi suprapubik)
5. Kultur ditemukan ≤105 koloni/ml
kuman patogen tunggal (bakteri
gram negatif atau S. saprophyticus0
pada pasien yang dalam
pengobatan antimikroba efektif
untuk ISK.
6. Dokter mendiagnosis sebagai ISK
7. Dokter memberikan terapi yang
sesuai untuk ISK

Kriteria Eksklusi :
Pasien dengan ISK sebelum
pemasangan kateter urine menetap
12. Formula Jumlah pasien yang terinfeksi kateter
urine/ jumlah hari terpasang kateter

12
 urine x1000
13. Metode  Retrospektif
Pengumpulan Data  Concurrent
14. Sumber Data Formulir surveilen ISK , status pasien
15. Instrumen Formulir surveilen ISK
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Semua pasien yang terpasang kateter
urine menetap ≥ 24jam
17. Cara Pengambilan Non probability Sampling
Sampel
18. Periode √ Harian  Mingguan √Bulanan
Pengumpulan Data  Triwulan  Semester  Tahunan
19. Penyajian Data  5 Mengapa √ Diagram Tulang Ikan
20. Periode Analisis dan  Bulanan √ Triwulan  Semester
Pelaporan Data  Tahunan
21. Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

3. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

1. Judul Infeksi Daerah Operasi (IDO)
2. Dasar Pemikiran 1. Standar Akreditasi Nasional
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. CDC NHSN, Maret 2011
4. Kamus Indikator Kinerja Rumah
Sakit dan Balai Kementerian
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
5. Permenkes no. 27 tahun 2017
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Daerah
Operasi (IDO)
5. Definisi Operasional Definisi : adalah infeksi yang terjadi
pada luka operasi atau organ/ruang
yang terjadi dalam waktu 30 sampai 90

13
 hari pasca tinadakan operasi.
6. Tipe Indikator  Input
 Proses
 Output
 Outcome
7. Satuan Pengukuran Jumlah pasien IDO / Jumlah operasi
bersih dan bersih terkontaminasi X
100
8. Numerator Jumlah pasien dengan IDO
(pembilang)
9. Denumerator Jumlah operasi bersih dan bersih
(Penyebut) terkontaminasi
10. Target Pencapaian ≤ 2%
11. Kriteria Kriteria inklusi:
A. Infeksi luka operasi dibagi menjadi 3
yaitu :
1. Infeksi Luka Operasi
superficial/surgical site infection
superficial incisional site (SSI) :
Adalah Infeksi luka operasi yang
terjadi 30 hari setelah operasi
dan hanya mengenai kulit dan
jaringan subkutan dengan gejala
:
 Aliran nanah purulen dari
tempat insisi atau terdapat
minimal salah satu gejala
infeksi berikut, yaitu :
 Bengkak, kemerahan, nyeri,
panas.
2. Infeksi luka operasi dalam
(profunda)/Surgical site infection
(SSI) Deep incisional adalah

14
 infeksi yang terjadi 30 hari
sampai 90 hari pasca tindakan
operasi dengan criteria terdapat
salah satu keadaan sebagai
berikut :
 Terdapat drainase peurulen
dari tempat insisi dalam
 Biakan positif dari specimen
berupa cairan yang keluar dari
luka atau jaringan insisi dalam
yang diambil dengan cara
aseptic.
 Insisi superficial yang sengaja
dibuka oleh dokter dan
memberikan hasil kultur positif
atau tidak dilakukan kultur
 Terdapat setidaknya satu
gejala atau tanda seperti
bengkak, kemerahan, nyeri,
demam dengan suhu 380C.
 Dokter yang merawat
menyatakan infeksi.
3. Infeksi luka operasi organ/rongga
adalah infeksi yang terjadi 30
hari sampai 90 hari pasca
tindakan operasi menyangkut
bagian tubuh kecuali insisi kulit
fasia, lapisan otot yang dibuka
atau dimanipulasi selama
tindakan operasi dan terdapat
paling sedikit satu keadaan
berikut :

15
  Terdapat drainase purulen
yang berasal dari drain yang
ditempatkan pada
rongga/organ terkait
 Biakan positif dari specimen
berupa cairan yang keluar dari
luka atau jaringan
organ/rongga terkait
 Abses atau tanda infeksi yang
melibatkan rongga/organ yang
dibuktikan dengan
pemeriksaan langsung,
prosedur invasive,
pemeriksaan histology atau
pemeriksaan radiologi
 Dokter yang menangani
menyatakan terjadi IDO
B. Jenis Operasi
1. Operasi Bersih
 Dilakukan pada daerah/kulit
yang pada kondisi pra bedah
tidak terdapat peradangan dan
tidak membuka traktus
respiratorius, traktus
gastrointestinal, orofaring,
traktus urinarius atau traktus
bilier.
 Operasi terencana dengan
penutupan kulit primer dengan
atau tanpa drain tertutup.

16
 2. Operasi Bersih Terkontaminasi
 Luka operasi yang membuka
traktus digestivus, traktus
bilier, traktus urinarius, traktus
respiratorius sampai dengan
orofaring atau traktus
reproduksi kecuali ovarium.

Kriteria eksklusi:
Pasien yang dioperasi diluar RSBB

12. Formula Jumlah kejadian ISK pada

pemasangan kateter urin / Jumlah
lama hari pemakaian kateter urin
menetap X 1000
13. Metode √Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data √ wawancara √ observasi 
kuesioner √telaah dokumen
14. Sumber Data Formulir surveilen IDO, status pasien
15. Instrumen Formulir Survelens IDO
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Semua formulir surveilen IDO
17. Cara Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
18. Periode √ Harian  Mingguan √ Bulanan
Pengumpulan Data  Triwulan  Semester  Tahunan
19. Penyajian Data  5 Mengapa √ Diagram Tulang Ikan
20. Periode Analisis dan  Bulanan √ Triwulan  Semester
Pelaporan Data  Tahunan
21. Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

17
4.Hospital Aquired Pneumonia (HAP)

1. Judul Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

2. Dasar Pemikiran 1. Standar Akreditasi Nasional
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. CDC NHSN, Maret 2011
4. Kamus Indikator Kinerja Rumah
Sakit dan Balai Kementerian
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
5. Permenkes no. 27 tahun 2017
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Menurunkan kejadian Hospital
Acquired Pneumonia (HAP)

5. Definisi Operasional Definisi : adalah infeksi akut pada

parenkim paru setelah pasien dirawat
di rumah sakit >48 jam tanpa
dilakukan intubas dan sebelumnya
tidak menderita infeksi saluran nafas
bawah.

6. Tipe Indikator  Input

 Proses
 Output
 Outcome
7. Satuan Pengukuran 0/00
8. Numerator Jumlah kejadian HAP
(pembilang)
9. Denumerator Jumlah hari rawat pasien yang
(Penyebut) mengalami tirah baring ≥ 2x24 jam
10. Target Pencapaian < 10/00

18
11. Kriteria Kriteria inklusi:
Ditemukan minimal dari tanda dan
gejala klinis :
1. Demam (≥ 380C) tanpa ditemui
penyebab lainnya.
2. Leukopenia (<4.000 WBC/mm3)
atau Leukositosis (≥12.000
SDP/mm3)
Dan minimal disertai 2 dari tanda
berikut :
1. Timbulnya onset baru sputum
purulen atau perubahan sifat
sputum
2. Peningkatan fraksi inspirasi oksigen
≥ 0,2 dari FiO2 sebelumnya.

Kriteria eksklusi:
Pasien yang sudah pneumonia dari
rumah atau luar rumah sakit.
12. Formula Jumlah kejadian HAP / Jumlah hari
rawat pasien dengan tirah baring X
1000
13. Metode √ Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data √ wawancara √ observasi 
kuesioner √ telaah dokumen
14. Sumber Data Formulir surveilen HAP, status
pasien
15. Instrumen Formulir Survelns HAP
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Semua formulir surveilen HAP
17. Cara Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
18. Periode √ Harian  Mingguan √ Bulanan
Pengumpulan Data  Triwulan  Semester  Tahunan
19. Penyajian Data  5 Mengapa √ Diagram Tulang Ikan

19
20. Periode Analisis dan  Bulanan √ Triwulan  Semester
Pelaporan Data  Tahunan
21. Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

5. Infeksi Aliran Darah.

1. Judul Plebitis
2. Dasar Pemikiran 1. Standar Akreditasi Nasional
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. CDC NHSN, Maret 2011
4. Kamus Indikator Kinerja Rumah
Sakit dan Balai Kementerian
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
5. Permenkes no. 27 tahun 2017
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Aliran
Darah (IAD)
5. Definisi Operasional Definisi : inflamasi pada vena, yang
ditandai dengan adanya
daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan
atau sepanjang vena (Brunner dan
Sudarth, 2002).
6. Tipe Indikator  Input
 Proses
 Output
 Outcome
7. Satuan Pengukuran 0/00
8. Numerator Jumlah kasus plebitis
(pembilang)
9. Denumerator Jumlah hari rawat pemasangan
(Penyebut) infuse perifer
10. Target Pencapaian 1 0/00
11. Kriteria Inklusi :
Pasien yang terpasang infuse perifer

20
 Eksklusi :
12. Formula Jumlah kejadian phlebitis / jumlah
hari pemasangan infuse perifer X
1000
13. Metode √ Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data √ wawancara √ observasi 
kuesioner
√ telaah dokumen
14. Sumber Data Formulir surveilen IAD, Status pasien
15. Instrumen Formulir Surveilns
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Semua formulir surveilen IAD
17. Cara Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
18. Periode √ Harian  Mingguan √ Bulanan
Pengumpulan Data  Triwulan  Semester  Tahunan
19. Penyajian Data  5 Mengapa √ Diagram Tulang Ikan
20. Periode Analisis dan  Bulanan √ Triwulan  Semester
Pelaporan Data  Tahunan
21. Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

6.Plebitis

1. Judul Plebitis
2. Dasar Pemikiran 1. Standar Akreditasi Nasional
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. CDC NHSN, Maret 2011
4. Kamus Indikator Kinerja Rumah
Sakit dan Balai Kementerian
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan
5. Permenkes no. 27 tahun 2017
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Menurunkan kejadian Infeksi Aliran

21
 Darah (IAD)
5. Definisi Operasional Definisi : inflamasi pada vena, yang
ditandai dengan adanya
daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan di daerah penusukan
atau sepanjang vena (Brunner dan
Sudarth, 2002).

6. Tipe Indikator  Input

 Proses
 Output
 Outcome
7. Satuan Pengukuran 0/00
8. Numerator Jumlah kasus plebitis
(pembilang)
9. Denumerator Jumlah hari rawat pemasangan
(Penyebut) infuse perifer
10. Target Pencapaian 1 0/00
11. Kriteria Kriteria inklusi: Inklusi :
Pasien yang terpasang infuse perifer

Kriteria eksklusi:
12. Formula Jumlah kejadian phlebitis / jumlah
hari pemasangan infuse perifer X
1000
13. Metode √ Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data √ wawancara √ observasi 
kuesioner √ telaah dokumen
14. Sumber Data Formulir surveilen phlebitis, status
pasien
15. Instrumen Formulir surveilen
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Semua formulir surveilen phlebitis
17. Cara Pengambilan Probability Sampling
Sampel
18. Periode √ Harian  Mingguan √ Bulanan

22
 Pengumpulan Data  Triwulan  Semester  Tahunan
19. Penyajian Data  5 Mengapa √ Diagram Tulang Ikan
20. Periode Analisis dan  Bulanan √ Triwulan  Semester
Pelaporan Data  Tahunan
21. Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

7.Kepatuhan Cuci Tangan

1. Judul Kepatuhan cuci tangan

2. Dasar Pemikiran 1. Standar Akreditasi Nasional
2. Meningkatkan keselamatan pasien
3. Global Safety a World Alliance for
Safer Health Care dengan Save
Lives Clean Your Hand, WHO 2009
4. Permenkes no. 27 tahun 2017

3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien

4. Tujuan Menurunkan insiden HAIs

5. Definisi Operasional Definisi : Kepatuhan cuci tangan

adalah tindakan perawat untuk
melakukan cuci tangan menggunakan
cairan alkohol (handrub) maupun
menggunakan sabun dan air mengalir
(handscrub). Cuci tangan tersebut
harus dilakukan sesuai five moments
cuci tangan
6. Tipe Indikator  Input
 Proses
 Output
 Outcome
7. Satuan Pengukuran %
8. Numerator Cuci tangan sesuai five moments cuci
(pembilang) tangan
9. Denumerator Opportunity yang diamati

23
 (Penyebut)
10. Target Pencapaian 85%
11. Kriteria Kriteria inklusi: Tindakan cuci tangan
yang diamati
Kriteria eksklusi:
12. Formula Kepatuhan cuci tangan sesuai five
moments cuci tangan / opportunity
yang diamati X 100%
13. Metode  Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data  wawancara √ observasi 
kuesioner  telaah dokumen
14. Sumber Data Petugas kesehatan di IRJ, IGD, Irna
BD B, Irna BD A, ICU, PS, IKO
15. Instrumen Form audit cuci tangan
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Semua petugas kesehatan di IRJ,
IGD, Irna BD B, Irna BD A, ICU, PS,
IKO
17. Cara Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
18. Periode √ Harian  Mingguan √ Bulanan
Pengumpulan Data  Triwulan  Semester  Tahunan
19. Penyajian Data  5 Mengapa √ Diagram Tulang Ikan
20. Periode Analisis dan  Bulanan √ Triwulan  Semester
Pelaporan Data  Tahunan
21. Penanggung Jawab IPCN, IPCLN

24
8. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1. Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

2. Dasar Pemikiran 1) PMK No. 27 tahun 2017 tentang Pencegahan &
Pengendalian Infeksi.
2) Kebijakan direktur RS tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
3. Dimensi Mutu Keselamatan
4. Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi.
5. Definisi Operasional 1. Kepatuhan petugas memakai APD saat melakukan tindakan
yang beresiko terjadinya paparan cairan tubuh

6. Tipe Indikator Proses

7. Satuan Pengukuran Persentase
8. Numerator (pembilang) Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi
9. Denumerator (Penyebut) Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi
10. Target Pencapaian 100%
11. Kriteria Kriteria Inklusi:
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi:
Tidak ada
12. Formula

Jumlah petugas yang patuh menggunakan

APD sesuai indikasi dalam periode observasi
X 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi

13. Metode Pengumpulan Data Observasi

14. Sumber Data Hasil observasi
15. Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi Kepatuhan Penggunaan APD
16. Besar Sampel

17. Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling

18. Periode Pengumpulan Data Bulanan
19. Penyajian Data

20. Periode Analisis dan Pelaporan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Data

25
21. Penanggung Jawab Komite PPI RS

26
 LAMPIRAN 2

DAFTAR RISIKO KPPIRS

KATEGORI DAMPAK FREKUENSI

KARY Sgt SKOR
Sgt Sedan Sgt Sgt
PELAYA ASET MEDIS AWA Ringan Berat Jarang Kadang Sering Serin RISIKO
KEUA Ringan g Berat Jarang
NAN (Prop (Medic N LAIN - g
NAMA NGAN
NO (Patient erty- al (Empl LAIN KOMP
RISIKO (Fina
care – relate staff- oye- (Other LAIN
ncial
related d relate relate risk) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 – 25
Risk)
risk) risk) d risk) d
risk)
Komputer
1 √ √ √ 12
terkena virus
Risiko terpapar
virus saat
2 √ √ √ 16
audit ke
ruangan

27
 LAMPIRAN 3
DAFTAR MELAYANI DAN DILAYANI

NO MELAYANI KETERANGAN DILAYANI KETERANGAN KOORDINASI KETERANGAN

1 Direktur Pelaporan Laporan KPPIRS IPCN Data untuk pelaporan Direktur Laporan RS dan
Kegiatan RS
2 Pusdatin Pelaporan laporan bulanan, pasien KRS IPCN Data untuk pelaporan Laporan RS
hidup
3 Diklat Pelatihan mahasiswa, pelatihan IPCN
karyawan baru
4 IRNA BEDAH DALAM A Hasil survelens, cuci tangan IPCN, IPCLN
5 IRNA BEDAH DALAM B Hasil survelens, cuci tangan IPCN, IPCLN
6 IRNA IBU DAN ANAK Hasil survelens, cuci tangan IPCN, IPCLN

28
 LAMPIRAN 4

LEMBAR PERENCANAAN SDM UNTUK TAHUN 2022

NAMA UNIT KERJA : KPPIRS

KETERANG
JUMLAH SDM 2021 KUALIFIKASI AN
NO JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI/PELATIHAN
STANDA KONDISI KEBUTUHA STANDA KONDISI STANDAR/KE KONDISI DIRENCA
KEBUTUHAN
R SAAT INI N R SAAT INI BUTUHAN SAAT INI NAKAN
Pelatihan IPCN
1 IPCN √ D3 Kep S1 Kep Pelatihan IPCn √
lanjut
2

29
 LAMPIRAN 5
TRAINING NEEDS ASSESMENT

Measuring Knowledge & Skill

ASSESMENT TERHADAP STAF

KWOLEDGE AND SKILL

ES RN FF LY
a. BERHUBUNGAN DENGAN PMKP
- Pengukuran indicator mutu
2
- Cara melakukan analisa dan
menentukan tindak lanjut
3

b. BERHUBUNGAN DENGAN
MANAJEMEN FASILITAS
Tidak ada

c. BERHUBUNGAN DENGAN RENCANA

PENGEMBANGAN PELAYANAN
Tidak ada

d. KEBUTUHAN PELAYANAN /
PEKERJAAN
- Komunikasi Efektif

Keterangan Assesment:
1 = Sangat Tahu 2 = Lumayan Tahu 3 Kurang Tahu

30