BORANG ISIAN PEMENUHAN SKP

1. Permohonan Re-sertifikasi dan Biodata

Bandung, 15 Juli 2021

Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun 2016

Kepada : Yth. Tim Validasi dan Verifikasi
Re-Sertifikasi Kompetensi
PD PAFI Provinsi Jawa Barat
Melalui : Ketua PC PAFI Kab. Bekasi
di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan
perpanjangan/registrasi ulang surat tanda registrasi tenaga teknis
kefarmasian (STRTTK), dengan ini saya mengajukan berkas re-
sertifikasi kompetensi melalui pemenuhan SKP dengan data sebagai
berikut :

1. Nama (lengkap) : RARA NEVI AGUSTINA

HANDAYANI A.Md
2. Nomor KTAN : 3216.22081992.2.051168
3. Tempat/ Tanggal lahir : JAKARTA/ 22 AGUSTUS 1992
4. Alamat : VILLA BEKASI INDAH 1 BLOK C7
N0. 7 RT 11 RW 12
MANGUNJAYA KEC. TAMBUN
SELATAN KAB BEKASI
5. Nomor HP/ Telpon : 0813135016092
6. Alamat e-mail : ragustina43@gmail.com
7. Sarana Tempat Bekerja : RSUD CABANGBUNGIN
8. Alamat Tempat Kerja : KP BOJONG RT 004 RW 001 DS
JAYALAKSANA KEC.
CABANGBUNGIN KAB BEKASI
9. Nomor Telepon : 021- 30021633
10. Keanggotaan PAFI Cabang : KAB BEKASI

Kelengkapan yang saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi KTAN
3. Fotokopi STRTTK terkahir
4. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)
5. 1 (satu) berkas permohonan STRTTK perpanjangan
Demikian saya sampaikan, atas perhatiannya terima kasih.

Hormat saya,
Mengetahui
Ketua PC PAFI KAB BEKASI

RARA NEVI AGUSTINA H,

A.Md
------------------------- ----------------------------
 2. Rekapitulasi Perolehan SKP

I. Data Umum
1. Nama lengkap RARA NEVI AGUSTINA HANDAYANI
2. Pendidikan Terakhir D-III FARMASI
3. Nomor KTAN 3216.22081992.2.051168
4. PAFI Cabang KAB BEKASI
5. Nomor STRTTK 19920822/STRTTK-31/2014/21026
6. Tanggal Masa Berlaku 22 AGUSTUS 2021
7. Tempat Bekerja RSUD CABANGBUNGIN
8. Alamat Tempat Bekerja KP BOJONG RT 004 RW 001 DS JAYALAKSANA KEC. CABANGBUNGIN KAB
BEKASI
9. Nomor SIKTTK 503.14/165/DPMPTSP/SIPTTK/2019
10. Tanggal Masa Berlaku 22 AGUSTUS 2021
11. Nama Apoteker Supervisi Apt. Rudi Hartono, M.Si
12. Nomor STRA Apoteker 19770501/STRA-UAD/2005/17065

II. Nilai SKP Unsur Utama

Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP PP PAFI (= Maksimal, 25 SKP)

Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP
1 2019 Implementasi Praktik Cemist 03 Peserta 337/PP.PAFI/SK/X/2019 5
Apoteker dan TTK dalam
Aseptik dan Steril Dispensing
yang Bertanggung Jawab
2 2019 Optimalisasi Peran TTK Apoteker UHAMKA Peserta 318/PP.PAFI/SK/IX/2019 5
dalam Meningkatkan Angkatan XXXI
Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat di Rumah
Sakit
3 202O Potensi Tanaman Herbal di Apoteker Peserta 377/PP.PAFI/SK/XI/2020 2
Indonesia sebagai UHAMKAN
Immunomodulator di Masa Angkatan XXXIII
Pandemi Covid 19
4 2020 Quality Assurance Cold Chain Pusat Studi Peserta 367/PP.PAFI/SK/IX/2020 2
Management: Pengelolaan Apoteker
Vaksin Covid 19 Pada Masa
Pandemi
5 2020 OAT Lini Peratama Dalam SWIPE RX Peserta 304/PP.PAFI/SK/X/2020 2
Pengobatan TB SO
6 2020 Pemantauan Kepatuhan SWIPE RX Peserta 285/PP.PAFI/SK/IX/2020 2
Pengobatan Pasien TBC
7 2020 Aspek Hukum Rahasia SWIPE RX Peserta 129/PP.PAFI/SK/V/2020 2
Kedokteran, Rahasia
Kefarmasian, dan Sumpah
Janji Profesi Tenaga
Kefarmasian
8 2021 Digitalisasi Farmasi Profesi Apoteker Peserta 098/PP.PAFI/SK/III/2021 2
Fakultas Farmasi
ISTN Jakarta
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan

III.1 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Khusus Kefarmasian (Max = 7 SKP)

Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP
 JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH
KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,75)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III.2 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Umum Kesehatan (Max = 3 SKP)

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)
III.3 Konversi penghargaan SKP dari Masa Kerja;

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Sarana Pelayanan/
Lama
No Pekerjaan Kefarmasian (Tempat Alamat No. SIKTTK
Bekerja
Bekerja)
1 RSUD CABANGBUNGIN KP BOJONG RT 004 RW 503.14/165/DPMPTSP/SIPTTK/ 2 THN
001 DS JAYALAKSANA 2019
KEC. CABANGBUNGIN
KAB BEKASI
2. RSUD TAMANSARI JL MADU NO. 10 01/2.33/31.73.03.1005/- 2 THN
MANGGA BESAR 1.779.3/2017
JAKARTA BARAT

Total Masa Kerja dari tahun 2017 sampai dengan tahun 2021 adalah 4 THN

KONVERSI MASA KERJA SESUAI PEMBOBOTAN :(* diisi oleh pemohon, sesuai ketentuan dibawah)
a. Masa kerja ≥ 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan 7 SKP
kefarmasian
b. Masa kerja total keseluruhan ≥ 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan kefarmasian 5 SKP
c. Masa kerja ≥ 2 - 5 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan 3 SKP
 kefarmasian
d. Masa kerja total keseluruhan ≥ 2 - 5 tahun di sarana pelayanan/pekerjaan 2 SKP
kefarmasian
e. Masa kerja ≤ 2 tahun secara terus menerus disatu sarana pelayanan/pekerjaan 2 SKP
kefarmasian
NILAI SKP DARI MASA KERJA (* hasil verifikasi dan validasi)

III.4 Konversi penghargaan SKP dari Kegiatan Pengabdian sebagai bhakti profesi; ( 2 SKP/ kegiatan, max = 6 SKP)

DAFTAR KEGIATAN
No Nama Kegiatan Jenis Kegiatan Lokasi No. SK/ Surat Penugasan/ Waktu

Usulan SKP Pemohon; (jumlah kegiatan x 2 SKP)

SKP hasil Verifikasi dan validasi
 JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP :

JUMLAH SKP USULAN BOBOT

NO. URAIAN
PEMOHON PANITIA SKP (**)
1. Jumlah SKP Unsur Utama 22

2. Jumlah SKP unsur Tambahan

Point. III. 1

Point. III. 2

Point. III. 3 6

Point. III. 4

TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN 28

(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang setelah
persetujuan Ketua PD PAFI

DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS YANG SAYA

SAMPAIKAN DAN ISIKAN ADALAH YANG SEBENARNYA DAN DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN. APABILA TERJADI KEBOHONGAN SAYA SIAP
DIADUKAN SECARA HUKUM YANG BERLAKU.

Bandung, 15 JULI 2021

Pemohon,

RARA NEVI AGUSTINA H, A.Md

-----------------------------------------

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua PC KAB BEKASI Tim Verifikasi dan Validasi

------------------------ -----------------

------------------------------

------------------------- -------------------

Diperiksa dan ditetapkan : Ketua PD PAFI

Tanggal :