Ba. Alat Kebersihan BMHP

No JUMLAH TERBILANG
Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus

001 299,500,000.000 Ribu Rupiah.

002 299,500,000.000 Ribu Rupiah.

003 299,500,000.000 Ribu Rupiah.
A. PROSES DAN BERITA ACARA
No. Uraian Nomor Berita Acara Tanggal Shortcut

Nomor Dokumen Pemilihan 800/012/DP/PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 14 Juli 2023
1 Terbilang
2 Undangan Pengadaan Langsung 02/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 14 Juli 2023
3 Lampiran BA Koreksi Aritmatik
4 Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran DI SPSE 03/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Senin, 17 Juli 2023
5 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya 04/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Selasa, 18 Juli 2023
6 Lampiran Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
8 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) DI SPSE 05/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Selasa, 18 Juli 2023
9 Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa 06/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Selasa, 18 Juli 2023
10 SPPBJ 800/012/SPPBJ/PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Kamis, 20 Juli 2023
11 SPK 800/012.A/SPK/PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Kamis, 20 Juli 2023
12 SURAT PESANAN 800/012.B/SP/PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Kamis, 20 Juli 2023
B. DATA K/L/D/I
No. Data Instansi Keterangan

1 K/L/D/I PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
2 Satker DINAS KESEHATAN
3 Alamat Kompleks Kantor Bupati dan Dinas Otonom Waisai
C. DATA PAKET PEKERJAAN
No. Data Paket Keterangan

Pengadaan BMHP Kebersihan Lingkungan Rawat Inap Dan Lingkungan Rumah
1 Nama Paket
Sakit (DBH)
2 Nilai HPS Rp 299,999,999.98
3 Tahun Angg. 2023
4 Lokasi RSUD, Kabupaten Raja Ampat
5 Sumber Dana APBD ( DBH ) Kabupaten Raja Ampat
6 Jangka Waktu Pelaksanaan 60 (enam puluh) hari kalender
D. DATA PEJABAT PENGADAAN
No. Pejabat Pengadaan Keterangan

1 Nama Jabatan Pejabat Pengadaan Tanggal
2 Nomor Surat Keputusan 800/136/SK-PP/RSUD-RA/VII/2023 03 Juli 2023
3 Nama NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt
4 NIP NIP. 19801204 200412 1 001
Kode Paket
E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
No. Pejabat Pembuat Komitmen Keterangan

1 Nama Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen
2 Nama PPK SARAJUDDIN LEWATAKA, S.Kep
3 NIP NIP. 19801204 200412 1 001
1 Nama Peserta CV. ARRAZAQ

2 Alamat JL. YOS SUDARSO, SAMPING SMP N 14 WAISAI DISTRIK KOTA
3 NPWP 03.286.912.5-951.000
4 Direktur Muzakkir Achmad Alhamid
Jadwal Pengadaan Langsung Pekerjaan Konstruksi
Pengadaan BMHP Kebersihan Lingkungan Rawat Inap Dan Lingkungan Rumah Sakit (DBH)
RENCANA / Bulan Juli Agustus
NO Tahapan Kegiatan KET.
REALISASI Tgl 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
RENCANA
1 UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
REALISASI
RENCANA
PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN
2
KUALIFIKASI
REALISASI
PEMBERITAHUAN HASIL EVALUASI RENCANA

3 KUALIFIKASI & PEMBUKTIAN
KUALIFIKASI REALISASI
RENCANA
PEMBERIAN PENJELASAN
4
(AANWIJZING)
REALISASI
RENCANA
5 PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
6 PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
7 EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
REALISASI
RENCANA
KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI
8
HARGA
REALISASI
RENCANA
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN
9
LANGSUNG
REALISASI
RENCANA
PENETAPAN & PENGUMUMAN
10
PENYEDIA
REALISASI
RENCANA
11 SURAT PENUNJUKAN
REALISASI
RENCANA
12 PENANDATANGANAN SPP
REALISASI
RENCANA
13 SP
REALISASI
Keterangan : = Hari libur

= Rencana
= Realisasi Sesuai jadwal pada aplikasi SPSE
Pejabat Pengadaan
NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

NIP. 19801204 200412 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
DINAS KESEHATAN
Kompleks Kantor Bupati dan Dinas Otonom Waisai
Nomor : 02/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Waisai, 14 Juli 2023

Lampiran : 1 (satu ) berkas
Kepada Yth.
Direktur CV. ARRAZAQ
Di
Tempat
Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan Pengadaan Reagen dan BHP Laboratorium RSUD pada Dinas
Kesehatan Kab. Raja Ampat Tahun Anggaran 2022
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Konstruksi sebagai berikut :
1. Nama Paket
Nama paket pekerjaan : Pengadaan BMHP Kebersihan Lingkungan Rawat Inap Dan Lingkungan Rumah Sakit (DBH)
Lingkup pekerjaan : Pengadaan
Nilai total HPS : Rp. 299,999,999.98
Terbilabg : Err:511
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Bagian Ruang Perencanaan RSUD Kab. Raja Ampat
Telepon/Fax : -
Website LPSE : http://lpse.rajaampatkab.go.id/eproc4.5
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung secara elektronik sesuai dengan
jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
Sesuai jadwal pada aplikasi

a. Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran Sesuai jadwal pada aplikasi SPSE
SPSE
Sesuai jadwal pada aplikasi
b. Evaluasi, Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Sesuai jadwal pada aplikasi SPSE
SPSE
c. Penandatanganan SPK Sesuai jadwal pada aplikasi SPSE
Jadwal sebagaimana dimaksud tercantum pada SPSE. Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut,
dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
Tanda Terima Undangan Pengadaan Langsung
Nama Paket : Pengadaan BMHP Kebersihan Lingkungan Rawat Inap Dan Lingkungan Rumah Sakit (DBH)
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Hari/Tgl. : Sesuai jadwal pada aplikasi SPSE
No. Nama Nama Perusahan Alamat Perusahan Telp/Faks/e-mail Tanda Tangan Keterangan
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
Daftar Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Hari/Tgl. : Rabu, 25 Mei 2016
Waktu : 08.00 s.d 16.00 WIT
No. Nama Perusahan Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI

Nomor : 003/UPL.107/PENG-PL/PAN-PBJ/DINKES/2016
Sehubungan dengan pengadaan langsung :

Lokasi : RSUD, Kabupaten Raja Ampat
Sumber Dana : APBD ( DBH ) Kabupaten Raja Ampat
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Berdasarkan :
1. Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi
Pejabat PBJ Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat dengan ini mengumumkan Hasil Evaluasi Kualifikasi
Pekerjaan tersebut diatas berdasarkan urutan peringkat tertinggi adalah sebagai berikut :
Hasil
NO. Nama perusahaan Alamat Npwp Keterangan
evaluasi
1. CV. PUTERI TUJUH DOOM Jl. Pari Komp. Perum

MANDIRI 72.030.179.5-951.000 Lulus
100 Distrik Waisai
Kota Kab. Raja Ampat
Dengan hasil evaluasi kualifikasi terlampir.
Demikian berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Waisai, 03 Agustus 2016
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Tanggal Rabu, 03 Agustus 2016
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Pada hari ini rabu tanggal tiga bulan agustus tahun dua ribu enam belas, jam 16.00 WIT bertempat di Kantor
Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat, Waisai Kabupaten Raja Ampat. kami yang bertanda tangan di bawah
ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat yang diangkat berdasarkan
Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Kesehatan Kabupaten Raja Ampat nomor : 800/65/DINKES/2016
tanggal 24 Februari 2016, telah telah mengadakan evaluasi kualifikasi.
Dengan hasil evaluasi kualifikasi terlampir.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN RAJA AMPAT
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Alamat : Kompleks Kantor Bupati dan Dinas Otonom Waisai
EVALUASI ADMINISTRASI KUALIFIKASI

Pekerjaan : Pengadaan Sarana Pendukung Rumah Bersalin Lampiran : Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Lokasi : Waisai, Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat Nomor : 003/UPL.107/PENG-PL/PAN-PBJ/DINKES/2016
Sumber Dana : APBD Kabupaten Raja Ampat tahun Anggaran 2016 Tanggal Rabu, 03 Agustus 2016
RINCIAN EVALUASI
Daftar
Akte Pekerjaan
NO. NAMA PERUSAHAAN Tanda Hasil Evaluasi
pendirian Surat SPT Pengalaman 4 Daftar Daftar Yang KSO /
Tangan IUJK SBU KTA NPWP Laporan Pajak 3 Bln Terakhir ISO
perusahaa Pernyataan Terakhir Tahun Terakhir Peralatan Personil Sedang Kemitraan
Formulir
n Dilaksanak
an
PPh P.21 PPh P.25/P.29 PPN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21
1. CV. PUTERI TUJUH DOOM MANDIRI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - memenuhi syarat
Catatan :
√ = Memenuhi Syarat PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
X = Tidak Memenuhi Syarat
- = Tidak Diperlukan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN RAJA AMPAT
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Alamat : Kompleks Kantor Bupati dan Dinas Otonom Waisai
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Pekerjaan : Pengadaan Sarana Pendukung Rumah Bersalin Lampiran : Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Lokasi : Waisai, Distrik Waisai Kota Kabupaten Raja Ampat Nomor : 003/UPL.107/PENG-PL/PAN-PBJ/DINKES/2016
Sumber Dana : APBD Kabupaten Raja Ampat tahun Anggaran 2016 Tanggal Rabu, 03 Agustus 2016
RINCIAN EVALUASI
FORMULIR Pengalaman
NO. NAMA PERUSAHAAN BUKTI KETERANGAN
ISIAN SPT 4 Tahun
IUJK NPWP Laporan Pajak 3 Bln Terakhir SETORAN
KUALIFIK Terakhir Terakhir
PPN
ASI (KONTRAK)
PPh P.21 PPh P.25/P.29 PPN
1 2 3 4 6 7 8 9 12
1. CV. PUTERI TUJUH DOOM MANDIRI √ √ √ √ √ √ √ √
Catatan :
√ = Memenuhi Syarat Pejabat Pengadaan
X = Tidak Memenuhi Syarat
- = Tidak Diperlukan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENJELASAN (AANWIJZING)
Tanggal Rabu, 03 Agustus 2016
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Pada hari ini rabu tanggal dua puluh lima bulan mei tahun dua ribu enam belas, dimulai pukul 10.00 WIT
dengan mengambil tempat di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat, dan berdasarkan pengumuman
pelelangan umum nomor : 002/UPL.107/PENG-PL/PAN-PBJ/DINKES/2016 tanggal 29 Februari 2016, telah
diadakan rapat penjelasan pekerjaan (Aanwijzing) sehubungan dengan Pekerjaan Pengadaan Sarana
Pendukung Rumah Bersalin.
Rapat dipimpin oleh : MEIDI L. MASPAITELLA, S.Gz.

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pokok-pokok penjelasan yang telah diuraikan pada rapat tersebut adalah sebagai berikut :
a. Metode Pemilihan menggunakan Pengadaan langsung
b. Dokumen yang harus dilampirkan dalam dokumen penawaran adalah Surat Penawaran
c. Paket Pengadaan Langsung Sarana Pendukung Rumah Bersalin
d. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
NO. JASA PENGADAAN BARANG KETERANGAN
1. Pengadaan BMHP Kebersihan Jangka Waktu Pelaksanaan
Lingkungan Rawat Inap Dan 60 (enam puluh) hari kalender
Lingkungan Rumah Sakit (DBH)
e. Jenis kontrak : kontrak harga satuan
f. Penawaran disampaikan paling lambat tanggal 04 Agustus 2016
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
Daftar Pemasukan Dokumen Penawaran
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Hari/Tgl. : Kamis, 04 Agustus 2016
Waktu : 08.00 s.d 16.00 WIT
No. Nama Perusahan Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : 005/UPL107/PENG-PL/PAN-PBJ/DINKES/2016
Tanggal Kamis, 04 Agustus 2016
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Pada hari ini kamis tanggal empat bulan agustus tahun dua ribu enam belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kesehatan
Kabupaten Raja Ampat nomor : 800/65/DINKES/2016 tanggal 24 Februari 2016, telah melakukan pemasukan
Dokumen Penawaran pada Paket tersebut diatas dengan disaksikan oleh rekanan dan menyatakan bahwa :
1. Penyedia Barang/Jasa yang diundang sebanyak 1 (Satu) Perusahaan untuk Paket Pekerjaan tersebut di
atas.
2. Perusahan yang bersangkutan telah memasukkan dokumen penawarannya tepat sebelum batas akhir
yang ditetapkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Pada hari ini kamis tanggal empat bulan agustus tahun dua ribu empat belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Raja Ampat nomor : 800/65/DINKES/2016 tanggal 24 Februari 2016, telah melakukan pembukaan
Dokumen Penawaran pada Paket tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Diundang : 1 (satu) Peserta

2. Jumlah Sampul Penawaran : 1 (satu) Sampul
3. Diadakan penelitian kelengkapan dokumen penawaran dari Peserta yang memasukan sampul penawaran,
dengan hasil(L)
a. Lengkap sebagaimana terlampir.: 1 ( satu ) Peserta
b. Tidak Lengkap (TL) : tidak ada
4. Berdasarkan hasil tersebut diatas, Pengadaan Langsung ini dinyatakan : TIDAK GAGAL
5. Catatan selama pembukaan sampul penawaran :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Hasil Pembukaan Penawaran terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN JUMLAH JANGKA WAKTU

NO NAMA PESERTA KET. (L/TL)
1 2 3 4 5 6 7 8 PENAWARAN (Rp.) PELAKSANAAN
1. CV. PUTERI TUJUH DOOM MANDIRI √ √ √ √ √ √ √ √ 199,600,000.00 100 HK L
Keterangan : 1 √ = Ada, X = Tidak Ada

2 L = Lengkap, TL = Tidak Lengkap
3 HK = Hari Kalender
1 Surat Penawaran
2 Surat Kuasa (apabila ada) Pejabat Pengadaan
3 Daftar Kuantitas Dan Harga
4 Metode Pelaksanaan
5 Jadwal waktu pelaksanaan
6 Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan
7 Daftar Personil inti
8 Pakta integritas
NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL KOREKSI ARITMATIK

Tanggal Jumat, 05 Agustus 2016
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Pada hari ini jumat tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu enam belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas
Kesehatan Kabupaten Raja Ampat yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Raja Ampat nomor : 800/65/DINKES/2016 tanggal 24 Februari 2016, telah melakukan Koreksi Aritmatik terhadap
Dokumen Penawaran pada Paket tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
HARGA
HASIL KOREKSI ARITMATIK KET. HARGA
NO. NAMA PENYEDIA BARANG/JASA PENAWARAN
(Rp.) PENAWARAN
(Rp.)
1 CV. ARRAZAQ 299,500,000.00 299,500,000.00 TETAP
Uraian Hasil Koreksi Aritmatik terlampir
Demikian Berita Acara Koreksi Aritmatik ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
LAMPIRAN KOREKSI ARITMATIK
Nomor : 03/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023
Tanggal : 17 Juli 2023
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Nama Perusahan : CV. ARRAZAQ
Harga Penawaran : Rp. 299,500,000.00
HARGA PENAWARAN PENYEDIA BARANG SPES KOREKSI ARITMATIKA TIMPANG/

PERSEN
NO. URAIAN HARGA HARGA HPS (Rp.) TERHADAP
JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA TDK
VOL. SAT. SATUAN VOL. SAT. SATUAN HPS (%)
(Rp.) (Rp.) TIMPANG
(Rp.) (Rp.)
-
1 Sapu Lantai Ijuk 50.00 bh 150,000 7,500,000 50.00 bh 150,000 7,500,000 150,000 100.00 -
2 Alat Pel Lantai 75.00 bh 250,000 18,750,000 75.00 bh 250,000 18,750,000 250,000 100.00 -
3 Serok sampah 50.00 bh 50,000 2,500,000 50.00 bh 50,000 2,500,000 50,000 100.00 -
4 kain lap handuk (Pembersih Kaca) 30.00 bh 42,000 1,260,000 30.00 bh 42,000 1,260,000 42,000 100.00 -
5 Sapu Lidi tangkai panjang 30.00 bh 75,000 2,250,000 30.00 bh 75,000 2,250,000 75,000 100.00 -
6 Garuk-Garuk Rumput 30.00 bh 108,000 3,240,000 30.00 bh 108,000 3,240,000 108,000 100.00 -
7 Sikat Lantai panjang 50.00 bh 102,000 5,100,000 50.00 bh 102,000 5,100,000 102,000 100.00 -
8 Wiper Karet Sweper Lantai 30.00 bh 102,000 3,060,000 30.00 bh 102,000 3,060,000 102,000 100.00 -
9 Cairan Pembersih Lantai 100.00 Liter 125,000 12,500,000 100.00 Liter 125,000 12,500,000 125,000 100.00 -
10 Cairan Pelembut dan Pewangi Cucian 75.00 Liter 113,000 8,475,000 75.00 Liter 113,000 8,475,000 114,000 99.12 -
11 Parfume/setrika 75.00 Liter 385,000 28,875,000 75.00 Liter 385,000 28,875,000 390,000 98.72 -
Cairan Pembersih Kain Pel (sabun cuci
12 100.00 Liter 50,000 5,000,000 100.00 Liter 50,000 5,000,000 50,000 100.00 -
kain pel)
13 Bayclean 125.00 Liter 50,000 6,250,000 125.00 Liter 50,000 6,250,000 50,000 100.00 -
14 Kantong Pelastik Sampah Medis Uk.
1,000.00 Pcs 18,000 18,000,000 1,000.00 Pcs 18,000 18,000,000 18,000 100.00 -
100x 120
15 Kantong Pelastik Sampah Medis Uk. 80
1,000.00 Pcs 12,000 12,000,000 1,000.00 Pcs 12,000 12,000,000 12,000 100.00 -
x 120
Lampiran Berita Acara Koreksi Aritmatik Page 17 of 37

HARGA PENAWARAN PENYEDIA BARANG SPES KOREKSI ARITMATIKA TIMPANG/
PERSEN
NO. URAIAN HARGA HARGA HPS (Rp.) TERHADAP
JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA TDK
VOL. SAT. SATUAN VOL. SAT. SATUAN HPS (%)
(Rp.) (Rp.) TIMPANG
(Rp.) (Rp.)
16 Kantong Pelastik Sampah Hitam Uk.
2,000.00 Pcs 18,000 36,000,000 2,000.00 Pcs 18,000 36,000,000 18,000 100.00 -
100 x 120
17 Kantong Pelastik Sampah Hitam Uk. 80
x 120 2,000.00 Pcs 12,000 24,000,000 2,000.00 Pcs 12,000 24,000,000 12,000 100.00 -
18 Pisau Mesin Babat 20.00 Pcs 125,000 2,500,000 20.00 Pcs 125,000 2,500,000 125,000 100.00 -
19 Nilon Mesin Babat 50.00 Roll 165,000 8,250,000 50.00 Roll 165,000 8,250,000 165,000 100.00 -
20 kapur Barus 100.00 Bungkus 26,000 2,600,000 100.00 Bungkus 26,000 2,600,000 26,703 97.37 -
21 Sabun Cuci Tangan (Cair) 125.00 Liter 126,000 15,750,000 125.00 Liter 126,000 15,750,000 126,000 100.00 -
22 Masker Medis 75.00 Pak 184,798 13,859,820 75.00 Pak 184,798 13,859,820 183,867 100.51 -
23 Hanskun uk L 75.00 Pak 348,000 26,100,000 75.00 Pak 348,000 26,100,000 348,000 100.00 -
24 pengharum ruangan gantung 100.00 Bungkus 60,000 6,000,000 100.00 Bungkus 60,000 6,000,000 60,000 100.00 -
JUMLAH 269,819,819.82 269,819,819.82
Nama Perusahan : CV. ARRAZAQ
Harga Penawaran : Rp. 299,500,000.00
HASIL REKAPITULASI
HARGA PENAWARAN HASIL
NO. URAIAN PENYEDIA BARANG KOREKSI ARITMATIK
(Rp) JUMLAH HARGA (Rp) Pejabat Pengadaan
1 JUMLAH 269,819,819.82 269,819,819.82
PPN 11% 29,680,180.18 29,680,180.18
TOTAL 299,500,000.00 299,500,000.00
% Terhadap HPS % 99.83
Keterangan Tetap NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt
Timpang/Tidak Timpang TidakTimpang NIP. 19801204 200412 1 001
Lampiran Berita Acara Koreksi Aritmatik Page 18 of 37

LAMPIRAN HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
Nomor 03/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023
Nilai HPS : Rp 299,999,999.98
Penawaran/Terkoreksi : Rp 299,500,000.00
NAMA PERUSAHAAN : CV. ARRAZAQ
I. EVALUASI ADMINISTRASI HALAMAN 1 / 2
PEMENUHAN
HASIL (MEMENUHI SYARAT/TIDAK
NO URAIAN PERSYARATAN OLEH
MEMENUHI SYARAT)
PENYEDIA (YA/TIDAK)
1 Surat Penawaran YA MEMENUHI SYARAT
a. Ditandatangani oleh (sesuaikan salah satu di bawah ini) : YA MEMENUHI SYARAT
b. Mencantumkan harga penawaran YA MEMENUHI SYARAT

Jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu yang ditetapkan
c. YA MEMENUHI SYARAT
dalam LDP
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu yang
d. YA MEMENUHI SYARAT
ditetapkan dalam LDP
e. bertanggal YA MEMENUHI SYARAT
KESIMPULAN : MEMENUHI SYARAT
REKOMENDASI : LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
II. EVALUASI TEKNIS
PEMENUHAN
NO URAIAN PERSYARATAN OLEH HASIL (LULUS/GUGUR)
PENYEDIA (YA/TIDAK)
metode pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan menggambarkan penguasaan dalam
1 YA LULUS
penyelesaian pekerjaan;
jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melampaui batas waktu
2 sebagaimana tercantum dalam LDP dan terdiri atas tahap pelaksanaan yang disusun secara YA LULUS
logis, realistik dan dapat dilaksanakan
jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan sebagaimana
3 YA LULUS
tercantum dalam LDP
spesifikasi teknis memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan ini
4 YA LULUS
(periksa Spesifikasi Teknis dalam Daftar Kuantitas dan Harga)
personil inti yang akan ditempatkan secara penuh sesuai dengan persyaratan sebagaimana
5 tercantum dalam LDP serta posisinya dalam manajemen pelaksanaan pekerjaan sesuai YA LULUS
dengan organisasi pelaksanaan yang diajukan
KESIMPULAN : LULUS
III. EVALUASI HARGA
NO URAIAN HASIL KETERANGAN PETUNJUK PENILAIAN
1 Evaluasi Harga Penawaran < HPS LULUS Lulus jika harga penawaran sesudah koreksi aritmatik tidak melebihi HPS
Tidak Ada Harga Satuan Evaluasi terhadap adanya harga satuan timpang dilakukan dengan
2 Harga Satuan Timpang Tidak Dilakukan Klarifikasi
yang Timpang meneliti harga satuan penawaran yang lebih besar 110% dari harga
3 Kewajaran Harga 99.83 Wajar Jika harga penawaran terkoreksi < 80% HPS, lakukan klarifikasi
4 Preferensi Harga Preferensi harga hanya untuk paket yang bernilai lebih dari Rp. 5 Miliar.
KESIMPULAN : LULUS
Lampiran Evaluasi Dokumen Penawaran Page 19 of 37

HALAMAN 2 / 2
NAMA PERUSAHAAN : CV. ARRAZAQ
Penawaran/Terkoreksi : Rp. 299,500,000.00
RESUME HASIL PENILAIAN DOKUMEN PENAWARAN
I. EVALUASI ADMINISTRASI
NO. URAIAN CATATAN

1 Pakta integritas ditandatangani oleh direktris perusahaan
2 Surat penawaran ditandatangani oleh direkris perusahaan
Harga penawaran Rp 299,500,000.00
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 60 (enam puluh) hari kalender
Tanggal surat penawaran 04 Agustus 2016
II. EVALUASI TEKNIS
NO. URAIAN CATATAN

1 Metode pelaksanaan memenuhi syarat
2 Jadwal waktu pelaksanaan memenuhi syarat
3 Peralatan minimal memenuhi syarat
4 Spesifikasi teknis memenuhi syarat
5 Personil inti memenuhi syarat
II. EVALUASI HARGA
NO. URAIAN CATATAN

1 Harga penawaran memenuhi syarat
2 lebih kecil dari HPS
3 wajar dan tidak timpang
IV. HASIL EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
NO. URAIAN HASIL EVALUASI KETERANGAN

1 Evaluasi Administrasi MEMENUHI SYARAT
2 Evaluasi Teknis LULUS
3 Evaluasi Harga LULUS
REKOMENDASI LANJUTKAN EVALUASI KE TAHAP BERIKUTNYA
Waisai 27 Mei 2016

Pejabat Pengadaan

NIP. 19820126 200605 2 001
Lampiran Evaluasi Dokumen Penawaran Page 20 of 37

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Tanggal 17 Juli 2023
Nilai HPS : Rp. 299,999,999.98
Tahun Angg. : 2023
Pada hari ini jumat tanggal lima bulan agustus tahun dua ribu empat belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan
yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat nomor : 800/65/DINKES/2016
tanggal 24 Februari 2016, telah melakukan Evaluasi Penawaran pada Paket tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut :
EVALUASI PENAWARAN PENAWARAN
Kesimpulan
Evaluasi Harga
Administrasi
HASIL KOREKSI
NO NAMA PERUSAHAAN
Kewajaran
Penawara
Teknis
Timpang
ARITMATIK (Rp.)
Satuan
Harga
Harga
Harga
n
Tdk
1 CV. ARRAZAQ 299,500,000.00 MS Lulus Lulus Wajar Lulus
Timpang
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat TMS = Tidak Memenuhi Syarat
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
Tanggal Senin, 08 Agustus 2016
Tahun Angg. : 2023
Perihal : Undangan Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
Kepada Yth.
Direktur
Di
Tempat
Dengan hormat disampaikan bahwa sebagai kelanjutan dari proses evaluasi pengadaan barang/jasa pada
paket tersebut diatas, Saudara dimintakan untuk dapat menghadiri acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknsi
dan Biaya menyangkut penawaran paket tersebut , yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Senin,
Tanggal : Senin, 08 Agustus 2016
Waktu : Pukul 08.00 s.d. Selesai
Tempat : Kantor Dinas Kesehatan
Mengingat pentingnya acara dimaksud, diharapkan kehadiran Saudara pada waktu dan tempat yang telah
ditetapkan di atas, dengan membawa serta Stempel/Cap Perusahan.
Demikian Undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19801204 200412 1 001
Tembusan :
1. Arsip
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Pada hari ini, selasa 18 Juli 2023, kami yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Dinas
Kesehatan, telah mengadakan klarifikasi dan negosiasi harga terhadap peserta yang dinyatakan lulus
evaluasi penawaran pada :
Nama Paket : Pengadaan BMHP Kebersihan Lingkungan Rawat Inap Dan Lingkungan
Nama Peserta : CV. ARRAZAQ
Alamat : JL. YOS SUDARSO, SAMPING SMP N 14 WAISAI DISTRIK KOTA
Hasil Negosiasi/
NO. Uraian Penawaran
Klarifikasi
Keterangan
1 Negosiasi Harga 299,500,000 299,500,000 Tetap

Sesuai
Dokumen Isian
2 Klarifikasi Dok. Kualifikasi
Kualifikasi
Persyaratan Sesuai
Kualifikasi
Uraian Hasil Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat dengan benar untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PEJABAT PENGADAAN :
NO. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt Pejabat Pengadaan
PENYEDIA:
NO. Nama Jabatan Tanda Tangan
1 Muzakkir Achmad Alhamid Direktur

LAMPIRAN KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN BIAYA
Kode PL : -
Nama Pseserta : JL. YOS SUDARSO, SAMPING SMP N 14 WAISAI DISTRIK KOTA
PENAWARAN PENYEDIA HARGA NEGOSIASI

NO URAIAN PEKERJAAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
Vol. Sat. Vol. Sat.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Sapu Lantai Ijuk 50.00 bh 150,000.00 7,500,000.00 50.00 bh 150,000.00 7,500,000.00
2 Alat Pel Lantai 75.00 bh 250,000.00 18,750,000.00 75.00 bh 250,000.00 18,750,000.00
3 Serok sampah 50.00 bh 50,000.00 2,500,000.00 50.00 bh 50,000.00 2,500,000.00
4 kain lap handuk (Pembersih Kaca) 30.00 bh 42,000.00 1,260,000.00 30.00 bh 42,000.00 1,260,000.00
5 Sapu Lidi tangkai panjang 30.00 bh 75,000.00 2,250,000.00 30.00 bh 75,000.00 2,250,000.00
6 Garuk-Garuk Rumput 30.00 bh 108,000.00 3,240,000.00 30.00 bh 108,000.00 3,240,000.00
7 Sikat Lantai panjang 50.00 bh 102,000.00 5,100,000.00 50.00 bh 102,000.00 5,100,000.00
8 Wiper Karet Sweper Lantai 30.00 bh 102,000.00 3,060,000.00 30.00 bh 102,000.00 3,060,000.00
9 Cairan Pembersih Lantai 100.00 Liter 125,000.00 12,500,000.00 100.00 Liter 125,000.00 12,500,000.00
10 Cairan Pelembut dan Pewangi Cucian 113,000.00 8,475,000.00 Liter 113,000.00 8,475,000.00
75.00 Liter 75.00
11 Parfume/setrika 75.00 Liter 385,000.00 28,875,000.00 75.00 Liter 385,000.00 28,875,000.00

12 Cairan Pembersih Kain Pel (sabun cuci 50,000.00 5,000,000.00 Liter 50,000.00 5,000,000.00
kain pel) 100.00 Liter 100.00
13 Bayclean 125.00 Liter 50,000.00 6,250,000.00 125.00 Liter 50,000.00 6,250,000.00

14 Kantong Pelastik Sampah Medis Uk. 18,000.00 18,000,000.00 Pcs 18,000.00 18,000,000.00
100x 120 1,000.00 Pcs 1,000.00
Lampiran Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya Halaman 25 of 37
PENAWARAN PENYEDIA HARGA NEGOSIASI
NO URAIAN PEKERJAAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
Vol. Sat. Vol. Sat.
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
15 Kantong Pelastik Sampah Medis Uk. 80 12,000.00 12,000,000.00 Pcs 12,000.00 12,000,000.00
x 120 1,000.00 Pcs 1,000.00
16 Kantong Pelastik Sampah Hitam Uk. 18,000.00 36,000,000.00 Pcs 18,000.00 36,000,000.00
100 x 120 2,000.00 Pcs 2,000.00
17 Kantong Pelastik Sampah Hitam Uk. 80 12,000.00 24,000,000.00 Pcs 12,000.00 24,000,000.00
x 120 2,000.00 Pcs 2,000.00
18 Pisau Mesin Babat 20.00 Pcs 125,000.00 2,500,000.00 20.00 Pcs 125,000.00 2,500,000.00
19 Nilon Mesin Babat 50.00 Roll 165,000.00 8,250,000.00 50.00 Roll 165,000.00 8,250,000.00
20 kapur Barus 100.00 Bungkus 26,000.00 2,600,000.00 100.00 Bungkus 26,000.00 2,600,000.00
21 Sabun Cuci Tangan (Cair) 125.00 Liter 126,000.00 15,750,000.00 125.00 Liter 126,000.00 15,750,000.00
22 Masker Medis 75.00 Pak 184,797.60 13,859,819.82 75.00 Pak 184,797.60 13,859,819.82
23 Hanskun uk L 75.00 Pak 348,000.00 26,100,000.00 75.00 Pak 348,000.00 26,100,000.00
24 pengharum ruangan gantung 100.00 Bungkus 60,000.00 6,000,000.00 100.00 Bungkus 60,000.00 6,000,000.00
JUMLAH 269,819,819.82 269,819,819.82
PPN 11% 29,680,180.18 29,680,180.18
TOTAL 299,500,000.00 299,500,000.00
TIDAK ADA NEGOSIASI (TETAP) 299,500,000.00
Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus
Terbilang
Rupiah. Ribu Rupiah.
CV. ARRAZAQ Pejabat Pengadaan
Muzakkir Achmad Alhamid NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

Direktur NIP. 19801204 200412 1 001
Lampiran Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya Halaman 26 of 37
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Tanggal 45125
Pada hari ini selasa tanggal sembilan bulan agustus tahun dua ribu enam belas bertempat di Kantor Dinas Kesehatan, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2016 yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Raja Ampat nomor : 800/65/DINKES/2016 tanggal 24 Februari 2016, telah menyusun Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung sebagai berikut :
I. SISTEM PENGADAAN
1. Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
2. Metode Evaluasi : Sistem Gugur
3. Metode Penyampaian Penawaran : Satu Sampul
4. Jenis Kontrak : Harga Satuan
II. JUMLAH PESERTA

Jumlah Peserta yang :
1 Diundang : 1 (satu) Penyedia
2 Memasukkan Dokumen Penawaran : 1 (satu) Penyedia
3 Dinyatakan Lengkap saat pembukaan Dokumen Penawaran : 1 (satu) Penyedia
4 Dinyatakan Tidak Lengkap saat pembukaan Dokumen Penawara : -
III. UNSUR-UNSUR YANG DIEVALUASI

1 Evaluasi Administrasi (dilakukan setelah koreksi aritmatik).
a) Pakta Integritas
b) Surat Penawaran
2 Evaluasi Teknis
a) Metode pelaksanaan
b) Jadwal waktu pelaksanaan
c) Jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan minimal yang disediakan
d) Spesifikasi teknis
e) Personil inti
3 Evaluasi Harga
a) Evaluasi Harga Penawaran
b) Harga Satuan Timpang
c) Kewajaran Harga
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) Halaman 27 dari 37

IV. HASIL EVALUASI
Hasil Evaluasi
No. Peserta Keterangan
Administrasi Teknis Harga
Memenuhi
1 #VALUE! Lulus Lulus Lulus
Sayarat
V. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi tersebut, maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
berkesimpulan bahwa Peserta tersebut di bawah ini dapat ditetapkan sebagai Calon Pemenang :
Nama Penyedia : Klarifikasi Dok. Kualifikasi

Nama Direktur : #REF!
Alamat : Jl. Pari Komp. Perum 100 Distrik Waisai Kota Kab. Raja Ampat
NPWP : 72.030.179.5-951.000
Harga Penawaran/Terkoreksi : #REF!
Harga Hasil Negosiasi : #REF!
Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Enam Ratus Ribu Rupiah
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19820126 200605 2 001
Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) Halaman 28 dari 37

DINAS KESEHATAN
PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN BARANG/JASA

Nama Paket Pengadaan BMHP Kebersihan Lingkungan Rawat Inap Dan Lingkungan Rumah
: Sakit (DBH)
Tahun Angg. : 2023
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP)

Maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2023 yang diangkat
berdasarkan surat keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Nomor :
800/136/SK-PP/RSUD-RA/VII/2023 menetapkan Pemenang pada Paket tersebut di atas sebagai
berikut :
Nama Penyedia : CV. ARRAZAQ

Nama Direktur : Muzakkir Achmad Alhamid
Alamat : JL. YOS SUDARSO, SAMPING SMP N 14 WAISAI DISTRIK
NPWP : KOTA
03.286.912.5-951.000
Harga Penawaran/Terkoreksi : Rp. 299,500,000.00
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 299,500,000.00
Terbilang : Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah.
Pejabat Pengadaan

NIP. 19820126 200605 2 001
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN BARANG/JASA

Tanggal 45125
Tahun Angg. : 2023
Berdasarkan Surat Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa

Tanggal ###
Maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2014 menyampaikan Pengumuman
Pemenang pada paket tersebut diatas sebagai berikut :

NPWP : 03.286.912.5-951.000
Terbilang : Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah.
Hasil Evaluasi sebagai berikut:
1. Koreksi Aritmatik
No. Nama Peserta Harga Penawaran (Rp) Penawaran Terkoreksi (Rp)
1 #VALUE! 299,500,000.00 #REF!
2. Evaluasi Penawaran
a. Evaluasi Administrasi
No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Administrasi Keterangan
1 #VALUE! Memenuhi Syarat -
b. Evaluasi Teknis
No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Teknis Keterangan
1 #VALUE! Lulus -
c. Evaluasi Harga
No. Nama Peserta Hasil Evaluasi Harga Keterangan
1 #VALUE! Lulus -
Demikian pengumuman ini kami sampaikan
Pejabat Pengadaan
NIP. 19820126 200605 2 001
DINAS KESEHATAN
Waisai, 31 Mei 2016

Lampiran :-
Perihal : Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Raja Ampat
Di
Waisai
Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesi Nomor 54 Tahun 2010 beserta Perubahannya tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah, maka dengan ini kami sampaikan Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa sebagai berikut :
I. PAKET PEKERJAAN
Lokasi : Rp. 299,999,999.98
II. SISTEM PENGADAAN

1. Metode Pengadaan : Pengadaan Langsung
2. Metode Evaluasi : Sistem Gugur
3. Metode Penyampaian Penawaran : Satu Sampul
4. Jenis Kontrak : Harga Satuan
III. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil evaluasi yang telah dilakukan, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menetapkan dan mengumumkan
Pemenang untuk Paket Pekerjaan tersebut di atas sebagai berikut :

NPWP : 03.286.912.5-951.000
Terbilang : Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah.
Demikian Laporan ini kami sampaikan

Pejabat Pengadaan

NIP. 19820126 200605 2 001
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:

1. Inspektorat Daerah Kabupaten Raja Ampat;
2. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Kesehatan;
3. Pertanggal
Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa Halamn 32 dari 37

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Tanggal 45125
Tahun Angg. : 2023
Pada hari ini,selasa tanggal sembilan bulan agustus tahun dua ribu enam belas bertempat di Kantor Dinas
Kesehatan, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan serah terima Dokumen Proses Dan Hasil
Pengadaan Barang/Jasa pada Paket/Kegiatan tersebut di atas.
Dokumen Proses Dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa yang diserahterimakan adalah :

1 Salinan Dokumen Pemilihan Penyedia Barang/Jasa; dan
2 Salinan Berita Acara Proses Pengadaan Barang/Jasa.
Rincian dokumen yang diserahterimakan terlampir.
Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

Pejabat Pengadaan Pejabat Pembuat Komitmen
SARAJUDDIN LEWATAKA, S.Kep

NIP. 19801204 200412 1 001 NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES DAN HASIL PENGADAAN BARANG/JASA
Tanggal 18 Juli 2023
Tahun Angg. : 2023
Tidak
No. Uraian Ada Keterangan
Ada
1 Surat Keputusan Penetapan Pejabat/Panitia PBJ
2 Pakta Integritas Pejabat Pengadaan
3 Surat Usulan Proses Pengadaan Barang/Jasa
4 Jadwal Pengadaan Langsung
5 Undangan Pengadaan Langsung
6 Berita Acara Pembukaan Sampul
7 Berita Acara Hasil Koreksi Aritmatik
8 Lampiran Koreksi Aritmatik
9 BA. Evaluasi Dokumen Penawaran
10 Lampiran Hasil Evaluasi Dokumen Penawaran
11 Undangan Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
12 Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
13 Lampiran Berita Acara Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya
14 Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
15 Penetapan Pemenang
16 Pengumuman Pemenang
17 Laporan Proses Dan Hasil Pengadaan
18 Salinan Dokumen Pemilihan
19 Salinan Dokumen Penawaran Penyedia
Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

Pejabat Pengadaan Pejabat Pembuat Komitmen
SARAJUDDIN LEWATAKA, S.Kep

NIP. 19801204 200412 1 001 NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN KLARIFIKASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Penyedia
No Unsur
CV. ARRAZAQ
1 Mempunyai status valid keterangan Wajib Pajak berdasarkan hasil

Konfirmasi Status Wajib Pajak
2 Memiliki NPWP
3 Memiliki SIUP
4 Pakta Integritas
5 Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan alamat yang
benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri atau sewa dibuktikan dengan
Bukti Kepemilikan atau Perjanjian Sewa
6 Secara Hukum Mempunyai Kapasitas Menandatangani Kontrak

a. Akte pendirian perusahaan dan atau perubahannya
b. Surat Kuasa
c. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7 Surat Pernyataan :
a. Orang Asli Papua
b. Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan
c. Tidak Masuk daftar Hitam
d. Tidak Dalam Sanksi Pidana
e. Bukan PNS atau TNI/POLRI
CV. ARRAZAQ Pejabat Pengadaan
Muzakkir Achmad Alhamid NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

Direktur NIP. 19801204 200412 1 001
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PESERTA
Acara : Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga

Hari/Tanggal : 18 Juli 2023
Tempat : RSUD, Kabupaten Raja Ampat
Nama Paket : Pengadaan BMHP Kebersihan Lingkungan Rawat Inap Dan Lingkungan
Rumah Sakit (DBH)
No Nama Nama Perusahaan Tanda Tangan

1 1
2 2
3 3
4 4
PEJABAT PENGADAAN
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt Pejabat Pengadaan

Rp 299,999,999.98 Err:511
Err:511

Ba. Alat Kebersihan BMHP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ba. Alat Kebersihan BMHP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No JUMLAH TERBILANG

Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus

Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus

Dua Ratus Sembilan Puluh Sembilan Juta Lima Ratus

No. Uraian Nomor Berita Acara Tanggal Shortcut

2 Undangan Pengadaan Langsung 02/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 14 Juli 2023

3 Lampiran BA Koreksi Aritmatik

6 Lampiran Klarifikasi Dan Negosiasi Teknis Dan Biaya

9 Penetapan Pemenang Pengadaan Barang/Jasa 06/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Selasa, 18 Juli 2023

10 SPPBJ 800/012/SPPBJ/PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Kamis, 20 Juli 2023

11 SPK 800/012.A/SPK/PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Kamis, 20 Juli 2023

12 SURAT PESANAN 800/012.B/SP/PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Kamis, 20 Juli 2023

No. Data Instansi Keterangan

C. DATA PAKET PEKERJAAN

No. Data Paket Keterangan

D. DATA PEJABAT PENGADAAN

No. Pejabat Pengadaan Keterangan

E. DATA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

No. Pejabat Pembuat Komitmen Keterangan

1 Nama Peserta CV. ARRAZAQ

PEMBERITAHUAN HASIL EVALUASI RENCANA

Keterangan : = Hari libur

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

Nomor : 02/12/PP-PAKRRI/RSUD-RA/VII/2023 Waisai, 14 Juli 2023

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Sesuai jadwal pada aplikasi

c. Penandatanganan SPK Sesuai jadwal pada aplikasi SPSE

Demikian disampaikan untuk diketahui.

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

No. Nama Perusahan Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

PEMBERITAHUAN DAN PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI

Sehubungan dengan pengadaan langsung :

1. CV. PUTERI TUJUH DOOM Jl. Pari Komp. Perum

Dengan hasil evaluasi kualifikasi terlampir.

Waisai, 03 Agustus 2016

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Dengan hasil evaluasi kualifikasi terlampir.

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

EVALUASI ADMINISTRASI KUALIFIKASI

1. CV. PUTERI TUJUH DOOM MANDIRI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ - - memenuhi syarat

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

1. CV. PUTERI TUJUH DOOM MANDIRI √ √ √ √ √ √ √ √

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

Rapat dipimpin oleh : MEIDI L. MASPAITELLA, S.Gz.

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

No. Nama Perusahan Nama Jabatan Tanda Tangan Keterangan

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

1. Jumlah Peserta Yang Diundang : 1 (satu) Peserta

Hasil Pembukaan Penawaran terlampir.

NAHRUDDIN ABBAS, S.Si., Apt

KELENGKAPAN DOKUMEN PENAWARAN JUMLAH JANGKA WAKTU

1. CV. PUTERI TUJUH DOOM MANDIRI √ √ √ √ √ √ √ √ 199,600,000.00 100 HK L

Keterangan : 1 √ = Ada, X = Tidak Ada

BERITA ACARA HASIL KOREKSI ARITMATIK

1 CV. ARRAZAQ 299,500,000.00 299,500,000.00 TETAP

Uraian Hasil Koreksi Aritmatik terlampir