DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilik Saham

Nama Pemilik Saham / Saham Modal (Rp)

No Alamat
No KTP Presentasi Presentasi
Jumlah lbr Nilai Rp. Total Rp. Dasar Disetor
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Bahar Itung Jln. Pramuka 1 No. 80 650 1,000 175,000 50% 50%

2 Arifuddin Jln. Fitrah no. 150 Takalar 650 1,000 175,000 50% 50%

JUMLAH 350,000 100% 100%

* Lampirkan rekaman dan gunakan formulir sendiri. Takalar, 07 Maret 2014

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara formulir isian disesuaikan sendiri
CV. ARMAN JAYA
2 Lampirkan SPT PPH Badan Usaha 2 tahun terkhir

BAHAR ITUNG
Direktur
 DATA PENGURUS
1 A,. PENGURUS
3
NO NAMA ALAMAT NO. NPWP NO. KTP

1
2
3
4

2 B. DIREKSI / PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB NON PT

NO. NAMA ALAMAT NO. NPWP NO. KTP

1 Bahar itung Jln. Pramuka 1 no. 80 7305071206660060

2 Arifuddin Jln. Fitrah no. 150 Takalar 21,050,722,090,440,800

3 ny. Ma'asiah Jln. Fitrah no. 150 Takalar 2,105,072,303,450,360

*) Lampirkan Foto Copy KTP

**) Lampirkan Surat Pernytaan bukan pegawai negeri dan daftar riwayat hidup
Nama dan data komisarsi dan Direksi tercantum pada Akte Perubahan terakhir
NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN
SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUASIFIKASI K3 X UMUM

SPESIALIS

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. ARMAN JAYA

ASOSIASI : GAPEKSINDO
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

( Construction Services Development Board )
Nomor : Takalar, 07 Maret 2014
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJK Provinsi Sul-Sel
di
Makassar

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) sesuai
pada Badan Usaha kami sebagai berikut:

No Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi keterangan

1 Arsitektur Jasa pelaksana konstruksi bangunan hunian BG001 K3 Lama

tunggal dan kopel
2 Arsitektur jasa pelaksana konstruksi bangunan BG004 K3 Lama
komersial
3 Arsitektur jasa pelaksana konstruksi bangunan BG007 K3 Lama
pendidikan
4 Arsitektur jasa pelaksana bangunan kesehatan BG008 K3 Lama
5 Sipil jasa pelaksana konstruksi saluran air, DAM SL001
pelabuhan, dan prasarana sumber daya air lainnya
6 sipil jasa pelaksana pekerjaan Konstruksi jembatan SL004 K3 Lama
jalan layang, terowongan dan subway
7 Sipil jasa pelaksana konstruksi perpiaan air minum SL008 K3 Lama
lokal
8 Sipil jasa pelaksana konstruksi jalan raya (kecuali SL003 K3 Lama
jalan layang), jalan rel kereta api, dan landas
pacu bandara
Bersama ini kami lampiran berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam
Peraturan LPJK Nasional
Demikian permohonan kami dan atas perkenan saudara kami ucapkan terima kasih
Takalar, 07 Maret 2014
CV. ARMAN JAYA

BAHAR ITUNG
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK < ------- Diisi oleh petugas LPJK
No. Sert : …………………… ASOSIASI GAPEKSINDO < ---- Diisi oleh petugas Asosiasi
A UMUM
1 Nama Badan Usaha CV. ARMAN JAYA Bentuk Badan Usaha : CV
2 Alamat Badan Usaha Jln. Pramuka 1 no. 80

Kode Pos
3 Kabupaten/Kota TAKALR
4 Propinsi Sulawesi Selatan
5 Nomor Telepon Fax
B LANDASAN HUKUM No. Akte Kota Tanggal
1 a. Akte Pendirian asli *) 3 Ujung pandang 12/6/1993
b. Akte Perubahan Terakhir 1 *) 29 Takalar 7/16/2009
c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)
d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)
e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal
a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) ### p 2009. 7/16/2009
b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) *)

3 NPWP *) 01 583 964 0 807 000

4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota
1 Gapeksindo
2 ………………………………………………. …………………………………….
3 ………………………………………………. …………………………………….
5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap ……………………………………………………………
Tgl. Pengeluaran Izin ………………………………………………….

6 Masa laku SBU berakhir 23/04/2014. 2-7305-1-16-1-20-009365

*) Lampirkan bukti-bukti mendukung

**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat memintakan turunannya
dengan menyampaikan
 KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Badan Usaha

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Bahar itung

Alamat :Jln. Pramuka 1 No. 80

Telepon :0418324446

Jabatan :Direktur Utama

Nama Ibu Kandung :Jaliha Dg. Naga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan
perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari, diketahui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari daftar registrasi
Badan Usaha.
4. Bilamana Badan Usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1,2 dam 3 maka kami akan
menerima keterntuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.
5. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Hormat kami,
CV. ARMAN JAYA

Matrei 6000

BAHAR ITUNG
Direktur Utama
 PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN KLASIFIKASI USAHA
1. PENANGUNG JAWAB BADAN USAHA
No Nama Alamat / Kota No KTP
1 Bahar Itung Jln. Pramuka 1 No. 80 7305071206660060

2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Sertifikat
No Nama Alamat
Kualifikasi Klasifikasi Sub Kualifikasi No.Reg
1 Andi Manningara Jln. Fitrah No. 150 Takalar Tk. 1 Arsitektur Pelaksana
2 bangunan gedung

3. PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI

Sertifikat
No Nama Alamat
Kualifikasi Klasifikasi Sub Kualifikasi No.Reg
1 Andi Manningara Jln. Fitrah No. 150 Takalar Tk. 1 Arsitektur Pelaksana
2 bangunan gedung

4. TENAGA TEKNIK AHLI/TERAMPIL

Sertifikat
No Nama Alamat
Kualifikasi Klasifikasi Sub Kualifikasi No.Reg
1
2
 KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bahar itung

Tempat dan tgl lahir : Soreang Jipang, 12 juni 1966

Alamat : Jl. Pramuka 1 No. 80

Jabatan dalam Badan usaha : DIREKTUR UTAMA

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU/PJT/PJB *) pada badan usaha :
Nama : CV. ARMAN JAYA

Alamat : Jl. Pramuka 1 no. 80

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takalar, 07 maret 2014

Yang menyatakan

Matrei 6000

BAHAR ITUNG
Direktur
 NERACA BADAN USAHA
Per 31 Desember Tahun 2013
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA

NO. 2013 NO. 2013

I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas Rp 31,500,000 1 Utang Usaha -
2 Bank Rp 93,650,000 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp 60,000,000
3 Persediaan Rp 25,850,000 3 Uang Muka -
4 Piutang Pajak - 4 Utang Pajak -
5 Piutang Lainnya - 5 Utang Lainnya Rp 40,000,000
6 Pekerjaan Dalam Proses - TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp 100,000,000
TOTAL AKTIVA LANCAR Rp 150,000,000

II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) -

II. AKTIVA TETAP
1 Peralatan Proyek Rp 50,000,000
2 Inventaris Rp 25,000,000
3 Peralatan Lainnya Rp 25,000,000 III. MODAL
4 Komulasi Penyusutan Rp (50,000,000) 1 Modal Disetor Rp 70,000,000
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp 150.000.000. 2 Laba Ditahan Rp 50,000,000
3 kekayaan bersih Rp 130,000,000
III. Aktiva Lainnya (c) Rp 50,000,000

TOTAL AKTIVA Rp. 350.000.000 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp 350,000,000

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan

Takalar, 07 maret 2014

CV. ARMAN JAYA

6000

BAHAR ITUNG
Direktur
 DATA TENAGA KERJA
PJT
Nama (Lengkap) Tempat Pendidikan akhir Pengalaman kerja Status dlm Badan Usaha
No. Hanya untuk tenaga teknik yg Tgl. Lahir NPWP dan No. Ijasah NRTA / NRTK dibidangnya sbg direksi / penanggung
dipersyaratkan sebagai PJT/PJK (tahun) jawab teknik/klasifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Andi manningara Balikpapan STM 12 Tahun PJT

30-Oct-76

PJK
Nama (Lengkap) Tempat Pendidikan akhir Pengalaman kerja Status dlm Badan Usaha
No. Hanya untuk tenaga teknik yg Tgl. Lahir NPWP dan No. Ijasah NRTA / NRTK dibidangnya sbg direksi / penanggung
dipersyaratkan sebagai PJT/PJK (tahun) jawab teknik/klasifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Andi manningara Balikpapan STM 12 Tahun PJT

30-Oct-76

1 Furmulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sbg penanggung jawab
Badan usaha/direksi dan penanggung jawab klasifikasi / penanggung jawab teknik Hormat Kami,
2 Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan sertifikat pelatihan CV. ARMAN JAYA
3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
4 Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan
BAHAR ITUNG
Direktur
 KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK
( Penanggung Jawab Teknik )
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andi manningara

Tempat dan tgl. Lahir : Balikpapan, 30 oktober 1976

Pendidikan Terakhir : STM Jurusan : STM Bangunan

Nomor Ijasah Terakhir : DN-19 Mk 0660627

NRKA / NRKT : 2.1.022.1.102.20.006720

Nama Ibu kandung : Hasnah

adalah benar-benar Penanggung jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada
Badan Usaha :

Nama : CV. ARMAN JAYA

Alamat : Jl. Pramuka 1 no. 80

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi
dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergukan sebagaimana mestinya.

Takalar, 07 maret 2014

Yang menyatakan

matrei 6000

ANDI MANNINGARA
Tenaga Teknik
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI
SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : Andi manningara

Alamat Jl. Fitrah No. 150 Takalar

Agama : Islam

Status : Belum Kawin

NRKA/NRKT : 2.1.022.1.102.20.006720

Tahun Lulus : 1995

Nama Ibu kandung : Hasnah

Riwayat Pendidikan : ( Uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )

1. Lulus di SD Inpres Sungguminasa Tahun : 1989
2. Lulus di SMP neg. 1 Sungguminasa : 1992
3. STM Gowa Tahun : 1995

Kursus-kursus yang diikuti : ( sebutkan nama kursus, tempat, lama lahir, nomor sertifikat )
1. ……..
dan seterusnya
Pengalaman kerja ( tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha
tempat bekerja, jabatan di tempat kerja )
1. Pekerjaan Rehabilitasi Berat Gedung Puskesmas Mangarabombang Kab. Takalar TA 2004
Rp. 742.797.000 Dinas Kesehatan Kab. Takalar site manager
2. Pembangunan Kantor Dinas Perikanan Kabupaten Takalar TA 2007 Rp. 515.845.950
Dinas PUD Kab. Takalar Site manager
3. Pengaspalan Jalan poros pa'bundukang - sala'jangki - tindang kec. Bontonompo TA 2005
Rp.915.468.000 prasarana wilayah Kab. Gowa/Ir Suwandi, Msi Site Manager
4. Pembangunan tanggul dan FU (Kantor unit & Gudang unit) salutambung kabupaten Maje'ne
TA 2005 Rp. 598.659.000 Drs. H. Syahlan Solthan, Msi. Site Manager

Yang membuat

ANDI MANNINGARA
Site Manager
 LEMBAR EVALUASI PENGALAMAN
KLASIFIKASI :
SUB KLASIFIKASI :

Tahun Nama Proyek & alamat No/Tanggal waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak
No. Nama Paket pekerjaan Pengguna Jasa/Pemberi Tugas Kontrak atau NKPK Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Lokasi Propinsi BA /Tgl Srh Trm Mulai Selesai total kontrak

a
1 2 3 4 5 6 7 8

A d
l u m
Be
CV. ARMAN JAYA

BAHAR ITUNG
Direktur Utama
 DATA PERALATAN
KAPASITAS ATAU
JENIS PERALATAN MERK DAN TAHUN LOKASI
NO. OUTPUT PADA KONDISI Harga Sekarang dlm BUKTI KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN TIPE PEMBUATAN SEKARANG Ribuan Rupiah
SAAT INI
1 2 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 6 Ton Mitsubishi FE 2004 90% Takalar 141,200.00 Milik /Ket Terlampir
2 Dump Truck 6 Ton Mitsubishi 2006 90% Takalar 135,000.00 Milik /Ket Terlampir
3 Concrete Mixer 250 Ltr Glorindo 2007 90% Takalar Sewa /Ket Terlampir
4 ConcreteVibrator - Honda 2008 90% Takalar 12,400.00 Milik /Ket Terlampir
5 Stamper 0,25 Ton Mikasa MTR. 2006 95% Takalar Milik /Ket Terlampir
6 Mesin Pompa Air 3 Inch Honda 2009 90% Takalar 2,850.00 Milik /Ket Terlampir
7 Truck Tangki 5 M3 Mitsubishi 2010 100% Takalar Sewa /Ket Terlampir
8 Alat Bantu 0,15 m3 ARCO 2011 90% Takalar Milik /Ket Terlampir
9 Mobil Pick Up 1,5 Ton Daihatsu Exp 2004 90% Takalar 35,000.00 Milik /Ket Terlampir
10 Mesin Genset 1.500 Watt Honda 2010 100% Takalar Sewa /Ket Terlampir

Yang membuat
CV ARMAN JAYA

BAHAR ITUNG
Direktur
 DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : Arsitektur
SUB KLASIFIKASI :K3

Tahun Nama Proyek & alamat No/Tanggal waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak
No. Nama Paket pekerjaan Pengguna Jasa/Pemberi Tugas Kontrak atau NKPK Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Lokasi Propinsi BA /Tgl Srh Trm Mulai Selesai total kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8
2004 Rehabilitasi Berat Gedung Puskesmas Rehabilitasi Berat Gedung Puskesmas 482/DK-II/TU3/VIII/
1. Mangarabombang Kab. Takalar provinsi Mangarabombang Kab. Takalar Dinas 2004 Tanggal 4-Aug-04 5-Dec-04 Rp. 742.797.000
sulawesi selatan Kesehatan Kab. Takalar 05/12/2004
2007 Pembangunan Kantor Dinas Pembangunan Kantor Dinas Perikanan
199/KTR/PUD-PP/
2. Perikanan Kabupaten Takalar provinsi Kabupaten Takalar Dinas PUD Kab. 8/7/2007 12/6/2007 Rp. 515.845.950
VIII/06/12/2007
sulawesi selatan Takalar
2013 Pembangunan kantor camat polut Pembangunan kantor camat polut 405/KTR-DAU/
3. Kabupaten Takalar provinsi sulawesi Dinas pekerjaan umum Kabupaten PUD-CK/VII/2013 8/12/2013 12/25/2013 Rp. 980.290.000
selatan Takalar 19/12/2013
2013 Pembangunan aula dan tempat Pembangunan aula dan tempat parkir 403/KTR-DAU/
4 parkir Dinas kesehatan Kabupaten Dinas pekerjaan umum Kabupaten PUD-CK/VIII/2013 8/12/2013 12/25/2013 Rp.230.730.000
Takalar provinsi sulawesi selatan Takalar 19/11/2013
JUMLAH Rp. 2.469.662.950
Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN Proyek
tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan Takalar, 07 maret 2014
NKPK adalah **)
nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya CV. ARMAN JAYA
bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi untuk PMA hanya
pengalaman di indonesia yang ditulis.
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya 10 tahun terkhir BAHAR ITUNG
DIREKTUR
 DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : Sipil
SUB KLASIFIKASI : K3

Tahun Nama Proyek & alamat No/Tanggal waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak
No. Nama Paket pekerjaan Pengguna Jasa/Pemberi Tugas Kontrak atau NKPK Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Lokasi Propinsi BA /Tgl Srh Trm Mulai Selesai total kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8

Pengaspalan Jalan poros pa'bundukang - Pengaspalan Jalan poros pa'bundukang - 47/PJK-DPW/KONT/

1. 7-Sep-05 5-Dec-05 Rp.915.468.000
sala'jangki - tindang kec. Bontonompo sala'jangki - tindang kec. Bontonompo 07/09/2005

Pembangunan tanggul dan FU (Kantor

Pembangunan tanggul dan FU (Kantor 2724/
unit & Gudang unit) salutambung
2. unit & Gudang unit) salutambung Disnakertrans/VII/ 14-juli-205 12/12/2005 Rp. 702.597.000
kabupaten Maje'ne / Drs. H. Syahlan
kabupaten Maje'ne 12/12/2005
Solthan, Msi

pemeliharaan/perbaikan jaringan D.I 602/SKPD-DPSDA/TP-

pemeliharaan/perbaikan jaringan D.I
3. Kelara paket I Kab. Jeneponto Dinas OP.I/56/XII/2011 9/14/2011 12/7/2011 Rp. 135.775.000
Kelara paket I Kab. Jeneponto
pengelolaan sumber daya air sul-sel 07/12/2011
Pengaspalan jalan hotmix Ruas
Pengaspalan jalan hotmix Ruas Bajeng- 40/SPK/PW-PUD/XI/
4. Bajeng-Salaka Dinas PUD kabupaten 11/27/2002 12/23/2002 Rp. 615.238.000
Salaka 2002 30/12/2002
Takalar
JUMLAH Rp. 2.369.078.000

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN Proyek Takalar, 07 maret 2014
tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. ARMAN JAYA
NKPK adalah **)
nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi untuk PMA hanya
pengalaman di indonesia yang ditulis. BAHAR ITUNG
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya 10 tahun terkhir Direktur