DATA KEUANGAN

1. Susunan Pemilik Saham

Nama Pemilik Saham / Saham Modal (Rp)

No No KTP Alamat
Jumlah lbr Nilai Rp. Total Rp. Presentasi Dasar Disetor Presentasi
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Candra Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 450 1,000 100,000 50% 50%

2 Sri Endang Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 450 1,000 100,000 50% 50%

JUMLAH 200,000 100% 100%

* Lampirkan rekaman dan gunakan formulir sendiri. Takalar, Juni 2014

** Bagi Badan Usaha yang telah Go Publik/Milik Negara formulir isian disesuaikan sendiri
CV. TUNGGAL PRATIWI
2 Lampirkan SPT PPH Badan Usaha 2 tahun terkhir

CANDRA
Direktur
 DATA PENGURUS
1 A,. PENGURUS
3
NO NAMA ALAMAT NO. NPWP NO. KTP

1
2
3
4

2 B. DIREKSI / PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB NON PT

NO. NAMA ALAMAT NO. NPWP NO. KTP

1 Candra Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 7305030507770005

2 Umar H Btn. Bombong Indah Blok. E 7305073112560017

*) Lampirkan Foto Copy KTP

**) Lampirkan Surat Pernytaan bukan pegawai negeri dan daftar riwayat hidup
Nama dan data komisarsi dan Direksi tercantum pada Akte Perubahan terakhir
 NOMOR SERI FORMULIR

NOMOR REGISTRASI LPJK

Diisi oleh LPJK
FORMULIR PERMOHONAN
SERTIFIKASI BADAN USAHA JASA PELAKSANA KONSTRUKSI
KUALIFIKASI KEMAMPUAN KOMPETENSI

SUB KUASIFIKASI K1 X UMUM

SPESIALIS

PENGISIAN FORMULIR DALAM MENETAPKAN KLASIFIKASI DAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

DIGUNAKAN SELF ASSESMENT / PENILAIAN SENDIRI
KEBENARAN DATA BADAN MENJADI TANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
DAN ASOSIASI PADA TINGKAT CABANG DIMANA BADAN USAHA TERDAFTAR

NAMA BADAN USAHA : CV. TUNGGAL PRATIWI

ASOSIASI : GAPEKSINDO
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

( Construction Services Development Board )

No Form: 7.2-01A ; Rev: 0 ; Tgl: 24-03-06

 CV. TUNGGAL PRATIWI
PUSAT TAKALAR
Alamat : Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 Kabupaten Takalar Tlp (082394424433)

Nomor : Takalar, Juni 2014

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJK Provinsi Sul-Sel
di
Makassar

Perihal : Permohonan Registrasi Badan Usaha

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikat Badan Usaha ( SBU ) sesuai
pada Badan Usaha kami sebagai berikut:

No Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi keterangan

1 Arsitektur Jasa pelaksana konstruksi bangunan gedung SI001 K1 Lama

lainnya
2 Sipil jasa pelaksana konstruksi saluran air, DAM SL001 K1
pelabuhan, dan prasarana sumber daya air lainnya
3 Sipil jasa pelaksana konstruksi perpiaan air minum SL008 K1 Lama
lokal
4 Sipil jasa pelaksana konstruksi jalan raya (kecuali SL003 K1 Lama
jalan layang), jalan rel kereta api, dan landas
pacu bandara
Bersama ini kami lampiran berkas-berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam
Peraturan LPJK Nasional
Demikian permohonan kami dan atas perkenan saudara kami ucapkan terima kasih
Takalar, Juni 2014
CV. TUNGGAL PRATIWI

CANDRA
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA
JASA PELAKSANAAN KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK < ------- Diisi oleh petugas LPJK
No. Sert : …………………… ASOSIASI GAPEKSINDO < ---- Diisi oleh petugas Asosiasi
A UMUM
1 Nama Badan Usaha CV. TUNGGAL PRATIWI Bentuk Badan Usaha : CV
2 Alamat Badan Usaha Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100
Kode Pos
3 Kabupaten/Kota TAKALR
4 Propinsi Sulawesi Selatan
5 Nomor Telepon Fax
B LANDASAN HUKUM No. Akte Kota Tanggal
1 a. Akte Pendirian asli *) 62 Takalar 31-10-2001
b. Akte Perubahan Terakhir 1 *)
c. Akte Perubahan Terakhir 2 *)
d. Akte Perubahan Terakhir 3 *)
e. Akte Perubahan Terakhir 4 *)
2 Pengesahan Badan Usaha oleh Instansi berwenang Nomor Tanggal
a. Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri *) 029 25-01-2002
b. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT) *)

3 NPWP *) 02.100.901.4-807.000
4 Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota
1 Gapeksindo
2 ………………………………………………. …………………………………….
3 ………………………………………………. …………………………………….
5 Izin bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin tetap ……………………………………………………………
Tgl. Pengeluaran Izin ………………………………………………….

6 Masa laku SBU berakhir 12/4/2011 2-7305-2-02-1-20-011131

*) Lampirkan bukti-bukti mendukung

**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat dan dapat memintakan turunannya
dengan menyampaikan
 CV. TUNGGAL PRATIWI
PUSAT TAKALAR
Alamat : Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 Kabupaten Takalar Tlp (082394424433)

SURAT PERNYATAAN
Badan Usaha

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CANDRA

Alamat : Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100

Telepon : 082394424433

Jabatan :Direktur Utama

Nama Ibu Kandung : Tanira

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta peraturan
perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya.
3. Apabila dikemudian hari, diketahui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar,
maka kami bersedia dikenakan sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari daftar registrasi
Badan Usaha.
4. Bilamana Badan Usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut butir 1,2 dam 3 maka kami akan
menerima keterntuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.
5. Bilamana dikemudian hari terdapat permasalahan terkait perpajakan dan hukum, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Hormat kami,
CV. TUNGGAL PRATIWI

Matrei 6000

CANDRA
Direktur Utama
 PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA DAN KLASIFIKASI USAHA
1. PENANGUNG JAWAB BADAN USAHA
No Nama Alamat / Kota No KTP
1 Candra Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 7305030507770005

2. PENANGGUNG JAWAB TEKNIK

Sertifikat
No Nama Alamat
Kualifikasi Klasifikasi Sub Kualifikasi No.Reg
1 Umar H Jln. Btn. Bombong Indah Tk. 1 Arsitektur Pelaksana
2 bangunan gedung

3. PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI

Sertifikat
No Nama Alamat
Kualifikasi Klasifikasi Sub Kualifikasi No.Reg
1 Umar H Jln. Btn. Bombong Indah Tk. 1 Arsitektur Pelaksana
2 bangunan gedung

4. TENAGA TEKNIK AHLI/TERAMPIL

Sertifikat
No Nama Alamat
Kualifikasi Klasifikasi Sub Kualifikasi No.Reg
1
2
 CV. TUNGGAL PRATIWI
PUSAT TAKALAR
Alamat : Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 Kabupaten Takalar Tlp (082394424433)

SURAT PERNYATAAN
Bukan Pegawai Negeri Sipil

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Candra

Tempat dan tgl lahir : Jeneponto, 05 Juli 1977

Alamat : Jl. Ranggong Dg. Romo No. 100

Jabatan dalam Badan usaha : DIREKTUR UTAMA

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai PJBU/PJT/PJB *) pada badan usaha :
Nama : CV. TUNGGAL PRATIWI

Alamat : Jl. Ranggong Dg. Romo No. 100

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takalar, Juni 2014

Yang menyatakan

Matrei 6000

CANDRA
Direktur
 NERACA BADAN USAHA
PER TANGGAL 31 DESEMBER 2013
CV. TUNGGAL PRATIWI
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
NO. NO.

I. AKTIVA LANCAR IV. UTANG JANGKA PENDEK

Kas Rp 25,000 Uang Muka Rp. -
Bank Rp 10,000 Utang Pajak Rp. -
Piutang *) Rp. - Utang Lainnya Rp. -
Persediaan Barang Rp. - Rp. -
Pekerjaan Dalam Proses Rp.
Rp 35,000

II. AKTIVA TETAP V. UTANG JANGKA PANJANG ( C ) Rp. -

Peralatan dan Mesin Rp 69,000
Inventaris Rp 22,000
Gedung - Gedung Rp 69,000
Penyusulan Rp.
Jumlah (b) Rp 162,000 VI. Kekayaan Bersih ( a + b + c ) Rp 200,000
III. AKTIVA LAINNYA ( C ) Rp 5,000
Jumlah Rp. 200.000 Jumlah Rp 200,000

*) Piutang Jangka Pendek ( Samapai dengan enam bulan ) Takalar, 12 Agustus 2014
*) Piutang Jangka Panjang ( Lebih dari enam bulan )
CV. TUNGGAL PRATIWI

6000

CANDRA
Direktur
 DATA TENAGA KERJA
PJT
Nama (Lengkap) Tempat Pendidikan akhir Pengalaman kerja Status dlm Badan Usaha
No. Hanya untuk tenaga teknik yg Tgl. Lahir NPWP dan No. Ijasah NRTA / NRTK dibidangnya sbg direksi / penanggung
dipersyaratkan sebagai PJT/PJK (tahun) jawab teknik/klasifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Umar H Takalar STM 13 Tahun PJT

31-Des-1956

PJK
Nama (Lengkap) Tempat Pendidikan akhir Pengalaman kerja Status dlm Badan Usaha
No. Hanya untuk tenaga teknik yg Tgl. Lahir NPWP dan No. Ijasah NRTA / NRTK dibidangnya sbg direksi / penanggung
dipersyaratkan sebagai PJT/PJK (tahun) jawab teknik/klasifikasi
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Umar H Takalar STM 13 Tahun PJT

31-Des-1956

1 Furmulir ini hanya digunakan untuk tenaga teknik sbg penanggung jawab
Badan usaha/direksi dan penanggung jawab klasifikasi / penanggung jawab teknik Hormat Kami,
2 Lampirkan rekaman ijazah terakhir, dan sertifikat pelatihan CV. TUNGGAL PRATIWI
3 Lampirkan surat perikatan tenaga teknik
4 Lampirkan NRTA/NRTK untuk tenaga teknik dilengkapi dengan surat pernyataan
tenaga teknik, serta daftar riwayat hidup lengkap dengan riwayat pekerjaan
CANDRA
Direktur
 CV. TUNGGAL PRATIWI
PUSAT TAKALAR
Alamat : Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100 Kabupaten Takalar Tlp (082394424433)

SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK

( Penanggung Jawab Teknik )
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Umar H

Tempat dan tgl. Lahir : Takalar, 31 Desember 1956

Pendidikan Terakhir : STM Jurusan : STM Bangunan

Nomor Ijasah Terakhir : XX-III C1 001280

NRKA / NRKT : 2.2.030.2.57.20.003836

Nama Ibu kandung : Pandati

adalah benar-benar Penanggung jawab Teknik dan bekerja penuh waktu pada
Badan Usaha :

Nama : CV. TUNGGAL PRATIWI

Alamat Jln. Ranggong Dg. Romo No. 100

Dengan rincian pengalaman kerja sebagaimana terlampir.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi
dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergukan sebagaimana mestinya.

Takalar, Juni 2014

Yang menyatakan

matrei 6000

UMAR H
Tenaga Teknik
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK DAN PENANGGUNG JAWAB KLASIFIKASI
SERTA TENAGA TEKNIK

Nama : Umar H

Alamat : Btn. Bombong Indah Takalar

Agama : Islam

Status : Kawin

NRKA/NRKT : 2.2.030.2.57.20.003836

Tahun Lulus : 1976

Nama Ibu kandung :

Riwayat Pendidikan : ( Uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus )

1. Lulus di SD Kacci Kacci Tahun : 1969
2. Lulus di SMP neg. 1 Gunung Sari : 1972
3. STM 1 Gunung Sari : 1976

Kursus-kursus yang diikuti : ( sebutkan nama kursus, tempat, lama lahir, nomor sertifikat )
1. ……..
dan seterusnya
Pengalaman kerja ( tahun s.d tahun, proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha
tempat bekerja, jabatan di tempat kerja )
1. Lanjutan pembangunan asrama diklat pemkab gowa, Kab. Gowa, 2008
Rp. 448.114.000 Dinas Tata ruang dan permukiman Kab. Gowa Site Manager
2. Pembangunan gedung Balai Nikah Kec. Bajeng Barat, Kab. Gowa, 2009
Rp. 173.804.000 Kantor Departemen Agama Kab. Gowa Site Manager
3. Peningkatan jalan kabupaten, kab. Gowa 2008
Rp. 152.625.000 Dinas Prasarana Wilayah Kab. Gowa Site Manager

Yang membuat

UMAR H
Site Manager
 LEMBAR EVALUASI PENGALAMAN
KLASIFIKASI :
SUB KLASIFIKASI :

Tahun Nama Proyek & alamat No/Tanggal waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak
No. Nama Paket pekerjaan Pengguna Jasa/Pemberi Tugas Kontrak atau NKPK Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Lokasi Propinsi BA /Tgl Srh Trm Mulai Selesai total kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8

Ada
e l u m
B
CV. ARMAN JAYA

BAHAR ITUNG
Direktur Utama
 DATA PERALATAN
KAPASITAS ATAU
JENIS PERALATAN MERK DAN TAHUN LOKASI
NO. OUTPUT PADA KONDISI Harga Sekarang dlm BUKTI KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN TIPE PEMBUATAN SEKARANG Ribuan Rupiah
SAAT INI
1 2 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 6 Ton Mitsubishi FE 2004 90% Takalar 141,200.00 Milik /Ket Terlampir
2 Dump Truck 6 Ton Mitsubishi 2006 90% Takalar 135,000.00 Milik /Ket Terlampir
3 Concrete Mixer 250 Ltr Glorindo 2007 90% Takalar Sewa /Ket Terlampir
4 ConcreteVibrator - Honda 2008 90% Takalar 12,400.00 Milik /Ket Terlampir
5 Stamper 0,25 Ton Mikasa MTR.8 2006 95% Takalar Milik /Ket Terlampir
6 Mesin Pompa Air 3 Inch Honda 2009 90% Takalar 2,850.00 Milik /Ket Terlampir
7 Truck Tangki 5 M3 Mitsubishi 2010 100% Takalar Sewa /Ket Terlampir
8 Alat Bantu 0,15 m3 ARCO 2011 90% Takalar Milik /Ket Terlampir
9 Mobil Pick Up 1,5 Ton Daihatsu Expa 2004 90% Takalar 35,000.00 Milik /Ket Terlampir
10 Mesin Genset 1.500 Watt Honda 2010 100% Takalar Sewa /Ket Terlampir

Yang membuat
CV TUNGGAL PRATIWI

CANDRA
Direktur
 DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : Arsitektur
SUB KLASIFIKASI :K1

Tahun Nama Proyek & alamat No/Tanggal waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak
No. Nama Paket pekerjaan Pengguna Jasa/Pemberi Tugas Kontrak atau NKPK Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Lokasi Propinsi BA /Tgl Srh Trm Mulai Selesai total kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8

2008 Lanjutan pembangunan asrama diklat Lanjutan pembangunan asrama diklat

18/SPK-Kontrak/SPA/
1. pemkab gowa, Kab. Gowa, Provinsi pemkab gowa, Kab. Gowa. Dinas Tata 25-Juli-2008 25-Nov-08 Rp. 448.114.000
DTRP/VII/2008
Sulawesi Selatan ruang dan permukiman Kab. Gowa

2009 Pembangunan gedung Balai Nikah Pembangunan gedung Balai Nikah

Kd.21.02/1/
2 Kec. Bajeng Barat, Kab. Gowa, Provinsi Kec. Bajeng Barat, Kab. Gowa. Kantor 26-Juni-2009 23-Sep-09 Rp. 173.804.000
HM.00/297/2009
Sulawesi Selatan Departemen Agama Kab. Gowa

JUMLAH Rp. 621.918.000

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN Proyek
tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan Takalar, Juni 2014
NKPK adalah **)
nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya CV. TUNGGAL PRATIWI
bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi untuk PMA hanya
pengalaman di indonesia yang ditulis.
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya 10 tahun terkhir CANDRA
DIREKTUR
 DATA PENGALAMAN PEKERJAAN
KLASIFIKASI : Sipil
SUB KLASIFIKASI : K1

Tahun Nama Proyek & alamat No/Tanggal waktu Pelaksanaan Nilai Kontrak
No. Nama Paket pekerjaan Pengguna Jasa/Pemberi Tugas Kontrak atau NKPK Pekerjaan Akhir dan Jumlah
Lokasi Propinsi BA /Tgl Srh Trm Mulai Selesai total kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8

Peningkatan jalan kabupaten, kab.

2008 Peningkatan jalan kabupaten, kab. 01/DPW -
1. Gowa Dinas Prasarana Wilayah Kab. 28-Juli-2008 4-Nov-08 Rp. 152.625.000
Gowa, Provinsi Sulawesi Selatan PJK/KONT/VIII/2008
Gowa

JUMLAH Rp. 152.625.000

Catatan :
*) Lampirkan rekaman kontrak dan BA serah terima pekerjaan serta PPN Proyek Takalar, Juni 2014
tersebut atau SPT tahunan pada saat proyek dilaksanakan CV. TUNGGAL PRATIWI
NKPK adalah **)
nomor yang diberikan oleh LPJK setelah melaporkan pekerjaannya
bila belum punya harap dikosongkan
***) Untuk perhitungan evaluasi, nilai kontrak dapat dikonversi untuk PMA hanya
pengalaman di indonesia yang ditulis. CANDRA
Pengalaman yang ditulis cukup yang nilainya besar di sub klasifikasinya 10 tahun terkhir Direktur