.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Nomor Persetujuan : 660.3/ /2020

Tanggal Persetujuan : 2020
Masa Berlaku : Selama tidak ada perubahan usaha dan/atau kegiatan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : POMETIA PINATA
NIK : 727666666
Alamat KTP : JALAN GNETUM GNEMON NO. 1 SLEMAN, YOGYAKARTA
Alamat Rumah : JALAN GNETUM GNEMON NO. 1 SLEMAN, YOGYAKARTA
Nomor Telepon : 085814045
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DIRI SENDIRI selaku penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan termasuk pengelolaan dan
pemantauan lingkungan dari :
1. Nama Badan Hukum/ Badan Usaha :
2. Alamat Badan Hukum/ :
Badan Usaha
3. Nomor Telepon :
4. Jenis Usaha/ Kegiatan : RUMAH TINGGAL DAN TOKO
5. Lokasi Usaha/ Kegiatan : PADUKUHAN KARANGASEM, DESA CATURTUNGGAL, KECAMATAN DEPOK
KABUPATEN SLEMAN.
6. Batas Lokasi : Barat : RUMAH Timur : JALAN
Utara : TOKO Selatan : TOKO
Jarak dengan sungai………..........…........ : .......25........ m
Jarak dengan mata air…………................. : .......35.... m
7. Luas Lahan : 164,33 m2
8. Luas Lantai Bangunan : LANTAI 1: 84,99 m2 (RUMAH TINGGAL = 84,99 m2; TOKO = 53,31 m2 )
LANTAI 2: 79,34 m2
9. Kapasitas Produksi : 1 UNIT TOKO KELONTONG
10. Perizinan Yang Dimiliki : IPPT USAHA NO 50/173.95.91-D/125.A/IPPT.U/02
11. Keperluan : PERIZINAN IMB DAN PENGESAHAN SITEPLAN
12. Nilai Investasi : Rp. <500.000.000
13. Status Baru atau Lama : BARU Sejak : 2020

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk:

1. melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup sebagaimana terlampir,
2. mengendalikan pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan saya,
3. menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan saya,
4. melaporkan hasil pengelolaan dan pemantauan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup (terlampir), kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman sekurang-kurangnya 12 (dua belas) bulan
sekali, (khusus untuk kegiatan yang potensial menghasilkan limbah)
5. bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan
pada angka 1 sampai angka 3 di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, Februari 2020
Menyetujui,
Yang Menyatakan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Sleman
Meterai Rp. 6.000,-
Tanda tangan
Cap Perusahaan

Ir. DWI ANTA SUDIBYA, M.T POMETIA PINATA

NIP. 19680715 199303 1 004 PEMILIK
 LAMPIRAN I SPPL
NOMOR : 660.3/ /2020
TANGGAL : 2020

URAIAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Jenis Bahan yang digunakan

No. Nama Bahan Volume/Satuan Waktu

1. SEMEN
2. PASIR
3 CAT

Jenis Alat yang digunakan

No. Nama Jumlah Keterangan

1. ALAT PERTUKANGAN
2.
3.

Uraian Proses Produksi

BELUM TAHAP PEMBANGUNAN (SUDAH BANGUNAN AKAN DIRUNTUHKAN) DAN AKAN DIBANGUN RUAMH TOKO

PRA KONSTRUKSI-KONSTRUKSI-FINISHING

Penggunaan Energi
No. Jenis Energi Penggunaan Energi Sumber Energi Kapasitas
1. Energi listrik operasional PLN 3.300 Watt

Penggunaan Air
No. Sumber Air Jenis Penggunaan Air Volume/Satuan Waktu
1. Sumur MCK 10.000 Liter/hari

Tenaga Kerja
No. Jenis Pekerjaan Jumlah (orang)
1. TUKANG 10 orang

Sleman, Februari 2020

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

POMETIA PINATA
 LAMPIRAN II SPPL
NOMOR : 660.3/ /2020
TANGGAL : 2020

MATRIK PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Jenis Dampak Sumber Dampak Cara Pengelolaan Cara Pemantauan

Air Limbah a.Kamar Mandi & WC Septictank kemudian dilakukan penyedotan berkala Cek setiap 6 bulan
sekali
b.Dapur Grease Trap/bak-bak penangkap minyak kemudian
peresapan/ ke sungai

c.Proses Produksi

d...........

Limbah B3: a. Olie Bekas dari .....

b. Limbah medis

c. Obat Expired Date

Sampah Dari dapur dan Dikemas plastik hitam dan dibuang ke Cek Langsung
Organik pemeliharaan taman TD/TPS Condongcatur oleh Pak Upin
(contoh sisa
makanan, daun)
Sampah a. Administrasi Dikemas plastik putih dan dibuang ke
Anorganik perkantoran TD/TPS Condongcatur oleh Pak Upin Cek Langsung
seperti kertas,
plastik, kaleng, b.Sisa Produksi
dll.
c...........

Genangan Air Ketertutupan lahan Cek Langsung

oleh bangunan Membuat SPAH 3 unit dengan volume @3 m3
Pencemaran a.Proses Produksi
Udara
b.Mobilisasi Memperbanyak penghijauan (3 pohon) Cek Langsung
kendaraan
c.........

Kebisingan a.Mobilisasi Ruang terbuka hijau/taman 53,10 m2 Cek langsung

kendaraan
b.Proses Produksi

c. Jam kerja Pembatasan jam kerja yaitu dari jam 08.00 s/d 16.00 Cek langsung
WIB
Gangguan Mobilisasi kendaraan Menyediakan tempat parkir seluas 147, 40 m2 Cek Langsung
Lalin
Persepsi Operasional kegiatan Menjaga hubungan baik dengan masyarakat sekitar Setiap saat
Negatif
Masyarakat
Peluang Kerja Penerimaan Tenaga Memprioritaskan tenaga kerja dari warga sekitar Cek Langsung
Kerja

Gangguan Perilaku Masyarakat Terdapat petugas keamanan atau Sesuai Jadwal

Kamtibmas satpam dan atau ikut ronda.

Gangguan Sampah, air limbah Menjaga kesehatan dan kebersihan di lingkungan Setiap Hari
Kesehatan Sekitar

Sleman, Februari 2020

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

POMETIA PINATA