Nomor : 001/KPH/ I/2021

Lamp : 1 buku
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Dokumen DPLH Kegiatan Klinik

Kepada Yth :
Bapak Kepala Dinas Lingkungan
Hidup Kabupaten Bandung Barat
Di tempat

Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini
1. Nama : Jajang Sukmahari, SPt., M.A
2. Jabatan : Pemilik
3. Alamat : Kp.Situhiang Desa Mukapayung
Kecamatan Cililin Kab.Bandung Barat
Selaku penanggung jawab atas kegiatan:
1. Nama Kegiatan : Klinik Permata Hati Cililin
2. Lokasi Tapak Kegiatan : Kp.Situhiang RT 03/17 Desa Mukapayung
Kecamatan Cililin Kab.Bandung Barat
3. Kewenangan Penilaian : DLH Kabupaten Bandung Barat

Dengan ini mengajukan permohonan penilaian dan rekomendasi dokumen DPLH

kegiatan klinik.
Demikian permohonan ini kami buat atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bandung Barat, Januari 2021

Klinik Permata Hati

Jajang Sukmahari, S.Pt.,M.A

Pemilik