Format Surat Permohonan Rekomendasi Ketinggian KKOP

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : …………………………. ……………., …. ………….. 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Kepada
Rekomendasi Ketinggian KKOP
Yth. Kepala Kantor Otoritas
Bandar Udara Wilayah III

di -

SIDOARJO

Bersama ini kami sampaikan Surat Permohonan Rekomendasi Ketinggian

bangunan/gedung/antena/menara terhadap Kawasan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP) di
sekitar Bandar Udara yang berlokasi di :

a. Jalan : .................
b. Kelurahan : .................
c. Kecamatan : .................
d. Kab/Kota : .................
e. Provinsi : .................
f. Rencana ketinggian : .........(..........................................) meter.
g. Koordinat lokasi : .................

Terlampir juga kami sampaikan data dukung rencana bangunan/gedung/antena/menara tersebut dan
kami menyatakan bahwa seluruh dokumen adalah benar sesuai dengan aslinya.

Besar harapan kami, Bapak dapat mengabulkan permohonan kami sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat permohonan kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

PT..............................

Nama Terang
Jabatan

NB : Contact person ................

No telp/HP. ......................
Lampiran Surat Permohonan :

1) Surat permohonan
2) Copy NIB OSS
3) Copy KTP Pemohon atau yang dikuasakan.
4) Copy Bukti Kepemilikan/Penguasaan tanah yang dilegalisir oleh BPN /Notaris.
5) Surat Kuasa, bila dikuasakan.
6) Gambar rencana ketinggian.
TATACARA PERMOHONAN REKOMENDASI KKOP