PEMERINTAH KABUPATEN ......................

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jalan Jenderal Ahmad Yani No. 57 ...................... 68416
Telepon (0333) ………. Faks (0333) ……….
Email:dpmptsp@......................kab.go.id website:www……….........................kab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 027/……../…………../429.111/IV/2021

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. ………………………………. : Ketua
2. ………………………………. : Anggota
3. ………………………………. : Anggota
4. ………………………………. : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kab. ...................... tanggal 04 Januari 2021 Nomor : …../80/KEP/………/2021 tentang
Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Penatausahaan Keuangan (PK), Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK), Pejabat Pengadaan Barang, Pejabat dan Pemeriksa Barang/Jasa
pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten ......................, telah
memeriksa dengan teliti Barang perencanaan rehab kamar mandi pada kantor DPMPTSP
Kabupaten ...................... Sub Kegiatan Pemeliharaan/Rehabilitasi Gedung Kantor dan Bangunan
Lainnya yang diserahkan oleh : ......................Perum Griya Dadapan Indah Blok C 16 Dadapan
Kecamatan ...................... - ...................... berdasarkan Surat Pesanan Nomor :
027/2099/…………../2021
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan PANTIA PEMERIKSA BARANG :
...................... NAMA TANDA TANGAN

1. ………………………… : 1.
(Ketua)
...................... 2. ……………………… :2.
Direktur (Anggota)
3. ………………………… : 3.
(Anggota)
4. ………………………… :4.
(Anggota)