KOP SURAT

KEPUTUSAN ...................................................
Nomor : ……………………………..

TENTANG
PEMBENTUKAN ………………………………………
DESA …………….. KECAMATAN ……………….
KABUPATEN …………………..
TAHUN ANGGARAN …………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA …………………………

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan

Pembangunan Prasarana Sanitasi dipandang perlu membentuk
Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan ………………………..
Penugasan Tahun……….. pada Desa …………………..
Kecamatan …………………….. Kabupaten …………………
Provinsi …………….. Tahun Anggaran …………….;

2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak

dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya
…………….. Pada Kegiatan ……………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2000 tentang Pemerintah

Daerah;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan.

Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan;

3. Peraturan lainya yang terkait

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Warga……………………………………..;

2. Berita Acara Musyawarah Warga ……………………………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Membentuk Kelompok Swadaya ……………………………………..

dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini;

KEDUA : Pengurus Kelompok …………………………………….. sebagaimana

dimaksud pada dictum kesatu keputusan ini bertugas :
I. Bertangung jawab atas …………………………………….. Anggaran
202… dari mulai persiapan, pelaporan / pertanggungjawaban
……………………………………..dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, …………………………………….. Tahun
Anggaran 202..;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………

KEPALA ……………………………………..

……………………………………..

Tembusan : 1. Kepala ……………………………………..

2. Camat ……………………………………..
3. Ketua ……………………………………..
4. Ketua ……………………………………..

Lampiran : Surat Keputusan ……………………………………..

Nomor : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Tentang : Pembentukan ……………………………………..

Susunan Penurus
Kelompok Swadaya ……………………………………..
Desa …………………………………….. Kecamatan ……………………………………..
Kabupaten ……………………………………..

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1 …………………………………….. KETUA
2 …………………………………….. SEKRETARIS
3 …………………………………….. BENDAHARA
4 …………………………………….. ANGGOTA

Ditetapkan : …………………………
Pada tanggal : …………………………

KEPALA ……………………………

……………………………………..

Tembusan : 1. Kepala Dinas ……………………………………..

2. Camat ……………………………………..
3. Ketua ……………………………………..
4. Ketua ……………………………………..
 KOP SURAT

KEPUTUSAN ...................................................
Nomor : ……………………………..

TENTANG
PEMBENTUKAN ………………………………………
DESA …………….. KECAMATAN ……………….
KABUPATEN …………………..
TAHUN ANGGARAN …………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA …………………………

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan bantuan sosial kegiatan

Pembangunan Prasarana Sanitasi dipandang perlu membentuk
Kelompok Swadaya Masyarakat Kegiatan ………………………..
Penugasan Tahun……….. pada Desa …………………..
Kecamatan …………………….. Kabupaten …………………
Provinsi …………….. Tahun Anggaran …………….;

3. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak

dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Swadaya
…………….. Pada Kegiatan ……………..;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2000 tentang Pemerintah

Daerah;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan.

Khususnya Bab VII tentang Lembaga Kemasyarakatan;

5. Peraturan lainya yang terkait

Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Warga……………………………………..;

2. Berita Acara Musyawarah Warga ……………………………………..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat Saudara;

Nama : ………………………………………
NIK : ………………………………………
TTL : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………

KEDUA : Ketua Kelompok …………………………………….. sebagaimana

dimaksud pada dictum kesatu keputusan ini bertugas :
I. Bertangung jawab atas …………………………………….. Anggaran
202… dari mulai persiapan, pelaporan / pertanggungjawaban
……………………………………..dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, …………………………………….. Tahun
Anggaran 202..;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : ……………………………
Pada tanggal : ……………………………

KEPALA ……………………………………..

……………………………………..

Tembusan : 1. Kepala ……………………………………..

2. Camat ……………………………………..
3. Ketua ……………………………………..
4. Ketua ……………………………………..