,
b. …………………………………….. .,
c. ………………………………………………… .,
Mengingat : 1. ………………………………………………………………………… .,
2. ………………………………………………………………………… .,
3. ……………………………………………………… .,
Dst.
MEMUTUSKAN
KESATU : …………………………………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………………………………
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ………………………………
Pada tanggal ………….. , ……………., ………
JABATAN,
NAMA TERANG
NIP