Nomor Urut Yang Diusulkan : …………………………....

Lampiran Surat Usulan Nomor: ………………………........

USULAN PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA
DAN ORANG DEWASA DILUAR GERAKAN PRAMUKA

1. Tanda penghargaan berupa : …………………………………………………………….

2. Nama Lengkap
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Jabatan dalam Kepramukaan
5. Jabatan Pokok diluar Kepramukaan
6. Tanggaldiangkat / dikukuhkan
Sebagai Anggota Gerakan Pramuka
7. Bangsa
8. Agama
9. Golongan darah
10. Nama Suami/Isteri *)
11. Alamat
: ……………………………………………Putera/Puteri*)
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...
:………………………………………………………………
: ……………………………………………………………...
: ……………………………………………………………...

12. Pendidikan
a. Umum
No Pendidikan Tempat Tahun
1
2
3
4
5
6
7

b. Kepramukaan

No Jenis Diklat Tempat Tahun

1
2
3
4
5
6

13. Syarat – syarat yang telah dipenuhi menerima tanda penghargaan yang diusulkan:
a. ……………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………
e. ……………………………………………………………………………………………………
f. ……………………………………………………………………………………………………
g. ……………………………………………………………………………………………………
h. ……………………………………………………………………………………………………
14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan
Jabatan Dari tgl/bulan/tahun Tempat Keterangan
s/d tgl/bulan/tahun
a.
b.
c.
d.
f.
g.
h.
i.
j.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

16. Tanda pengargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka
yang telah dimiliki :
No Jenis / Macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan
a.
b.
c.
d.
e.

17. Keterangan – keterangan lainnya yang perlu diberikan :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

*) coret yang tidak perlu

…………………,……………………..
Pengusul
…………………………………………..
…………………………………………..

…………………………………………..
NTA……………………………………..